运用病证结合思维从肺脾气虚论治过敏性鼻炎

杨梦琳1,2 张运辉1,2 程 妍1 江 泳3

1.重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404120；2.重庆市抗肿瘤天然药物工程技术研究中心，重庆 404120；3.成都中医药大学，四川 成都 610075

过敏性鼻炎亦称变应性鼻炎，是一种常见的慢性呼吸系统疾病，临床上主要表现为反复的鼻痒、喷嚏、流清涕，部分患者伴鼻塞、嗅觉减退、眼痒，严重者可引起嗅觉障碍、哮喘等疾病[1]。该病在中医古籍中属于“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽鼻”“鼽水”的范畴[2]，最早见于《礼记·月令》，曰：“季秋行夏令,则其国大水;冬藏殃败,民多鼽嚏。”说明当时人们己认识到“鼻鼽”与气候、环境异常有关。历代医家论治此病多从正虚邪侵，肺气郁闭或肺气虚弱、卫阳不固着手，而言肺脾气虚者不多。笔者有幸侍诊成都中医药大学江泳教授，现将其治疗过敏性鼻炎的经验浅析如下，以飨读者。

1 辨证与辨病相结合，提炼共性病机

病证结合的思想从仲景时代就已有之，辨病与辨证都是以病人的临床表现为依据，区别在于一为确诊疾病，一为确立证候。江泳教授认为，目前临床上许多医家对于辨证论治的概念多强调于对证型的辨治，而未能充分认识辨识疾病的共性病机及其演变规律在疾病的发生、发展过程中起的指导作用。辨病可纵向把握疾病的发展趋势，辨证则把握疾病的阶段性特征，辨病与辨证相结合，更能深刻地把握疾病的变化发展本质。

过敏性鼻炎是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性病变[3]。其典型症状为阵发性喷嚏、流清涕和鼻塞。过敏性鼻炎多因风、寒、热、燥等外邪侵袭鼻窍及鼻粘膜，邪正相搏，肺气失宣，津液停聚，壅塞鼻窍所致。患者暴露于变应原后反复发病，究其原因乃卫气护卫肌表，抵御外邪入侵的能力下降，《素问·评热病论》所谓“邪之所凑，其气必虚”。鼻为肺之窍，为呼吸之门户；脾主肌肉，江泳教授认为中医的“肌肉”实际上包括了现代医学的肌肉层以及脂肪层，并囊括了现代解剖意义上的横膈、网膜等组织[4]，所以可将鼻粘膜病变归属于脾土。《脾胃论·气运衰旺图说》[5]曰：“脾胃强健，水谷得化，精微四布，元气充沛，脏腑经络有所濡养，则精、气、神皆出，九窍通利也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化水谷及水液功能正常，则元气充沛，九窍通利。若脾胃受损，运化乏源，脏腑经络失于濡养，鼻窍亦不能接收水谷精微之濡养，机体便易生病变。且头为诸阳之会，而鼻又居头面正中，中央五行方位亦属脾土。该病病位在于肺脾，病性为气虚，故“肺脾气虚”是过敏性鼻炎的共性病机。

2 紧扣共性病机，重视个性病机，随证治之

过敏性鼻炎是内、外因共同作用所致的疾病，外邪侵袭鼻窍，内有肺脾气虚是其发病的关键因素，治疗上应以宣通鼻窍，补益肺脾之气为本。外感风、寒、热、燥之邪是过敏性鼻炎发病的重要诱因，治疗时当以苍耳子、辛夷花、白芷、薄荷等药疏风透邪，通利鼻窍。玉屏风散是治疗肺脾气虚证的基础方，该方可鼓舞人体阳气，增强人体抗过敏能力，益气固表提高抵抗力[6]。江泳教授临证发现，甘麦大枣汤在治疗过敏性鼻炎时疗效亦佳，方中浮小麦甘凉，入心经，《本草再新》载其能“养心，益肾，和血，健脾”；甘草甘平性缓，归脾、胃、肺、心经，《日华子本草》谓其可“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损”，大枣质地甘平质润，入脾、胃经，能补脾和胃，益气生津；二者与浮小麦配伍，甘缓和中，以资气血生化之源。

过敏性鼻炎往往较为顽固，反复迁延，久治不愈，“经年宿病，病必在络”，临床上可选用地龙、僵蚕、全蝎这类性能攻逐走窜、搜剔经络瘀滞的药物以活血开窍，通鼻排脓。另外，根据患者的病程及体质因素不同，湿热内蕴者加薏苡仁、土茯苓、白果仁以清利湿热；脾湿阻滞者，加茯苓、赤小豆、泽兰等利湿；肾气亏虚者加杜仲、川续断、桑寄生、补骨脂补肾纳气；肝肾阴虚者加女贞子、旱莲草、生地、北沙参、知母以滋肾养肝清内热；素体阳虚者加仙灵脾、菟丝子、鹿角霜或炮附子以温肾助阳；瘀血阻窍者加全蝎、葛根、姜黄、川芎以活血化瘀通络；肝气郁滞者加枳壳、白芍、柴胡、黄芩以疏肝解郁。

3 验案举隅

3.1 病案1 何某某，女，52岁。初诊于2018年9月4日，过敏性鼻炎反复发作10年，鼻塞，少有流涕，无喷嚏，近3～4个月加重。兼症：咽痒不痛，眼干，便秘(大便2～4日1行，便质稍干)，难入眠。已绝经2年，白带色黄质黏，稍有异味，腰稍酸软，纳可，小便正常。否认三高，曾于2013年行鼻中隔偏曲矫正术，既往有白癜风史；舌淡苔薄黄，脉细数。诊断：1.过敏性鼻炎-肺脾肾气虚证；2.不寐-阴虚火旺证。处方：浮小麦40 g，大枣20 g，炙甘草18 g，辛夷花15 g，全蝎10 g，葛根60 g，川芎20 g，姜黄30 g，煅紫石英40 g，炒枣仁20 g，补骨脂30 g，熟地30 g，黄精30 g，桑葚30 g，菌灵芝30 g，丹皮60 g，鸡内金20 g。3剂，水煎服，2日1剂。二诊于2018年9月11日。药后鼻塞如前，睡眠、便秘好转，眼干、咽痒稍好转，白带色黄质黏，有异味，外阴瘙痒，舌脉如前。处方：丹皮40 g，土茯苓30 g，苦参20 g，当归20 g，浙贝母30 g，补骨脂30 g，金樱子30 g，煅紫石英40 g，炒枣仁20 g，黄精30 g，葛根60 g，川芎20 g，姜黄30 g，全蝎12 g，大枣20 g，浮小麦40 g。3剂，水煎服，2日1剂。三诊于2018年10月9日。药后鼻塞、眼干已愈，睡眠明显好转，白带微黄，无明显异味，下体稍痒，右膝关节稍疼痛，纳可，二便调，舌淡苔薄白，脉细数。处方：补骨脂30 g，黄精30 g，桑葚30 g，金樱子30 g，丹皮60 g，白果仁30 g，蒲公英30 g，柏子仁50 g，炙远志60 g，葛根60 g，川芎20 g，姜黄30 g，全蝎6 g，浮小麦60 g，大枣20 g，鸡内金30 g。2剂，水煎服，2日1剂。嘱患者注意天气变化，避免感冒，平时出门尽量带口罩，可服中成药玉屏风颗粒益气固表。

按语：患者诊断为“过敏性鼻炎”、“不寐”，其疾病的共性病机为“肺脾气虚”。初诊时寐欠佳、眼干、大便秘结，腰酸软，脉细数，兼患者已过“七七”之年，天癸已竭，任脉虚，太冲脉衰少，故判断其属肝肾阴虚；白带色黄质黏有异味，提示下焦湿热。治疗上以甘麦大枣汤加菌灵芝补益肺脾；辛夷花宣通鼻窍；补骨脂、熟地、黄精、桑葚补益肝肾；煅紫石英、炒枣仁安神助眠；丹皮清血分郁热。患者过敏性鼻炎已有10年病史，“初病在经，久病入络”，鼻窍痹阻，故以全蝎、葛根、川芎、姜黄搜剔经络瘀滞，活血通窍。患者二诊时睡眠、便秘、眼干等情况好转，但白带如前，且伴外阴瘙痒，故以原方加土茯苓、苦参、浙贝母加强清热燥湿、解毒散结之力；去熟地、黄精、桑葚等滋腻之品，加金樱子，既补益肝肾，又能固崩止带。三诊时鼻塞亦有所好转，白带异味减轻，惟右膝关节疼痛明显，故加大补肾药物的应用，佐以白果仁收涩止带，蒲公英清热解毒。处方以补为主，攻补兼施，因补益肝肾类药物多滋腻碍胃，故以鸡内金健运脾胃护卫贯穿整个病程。

3.2 病案2 谢某某，男，56岁。初诊于2018年11月20日，因鼻塞数年，夜间加重来诊，诉西医诊断过敏性鼻炎多年(20年以上)，经常对症使用西医抗过敏药物，逐渐效乏，遂来中医诊治。兼症：偶有咳嗽，咯白痰，痰易咯出，遇冷有胸闷感，平素易疲倦，双足踝轻度水肿，下午加重，伴咽痛痒，每晚夜尿2～3次，寐欠佳，纳可，二便调。2018年8月22体检示：左肺尖炎性灶，胆囊壁固醇沉积，肝囊肿，左肾囊肿，前列腺钙化灶。否认高血压、糖尿病史，血脂偏高，既往有慢性咽炎病史。血压：130/84 mmHg。舌稍暗苔少黄，边有齿痕，脉弦滑。诊断：1.过敏性鼻炎-肺脾气虚证；2.胸痹-心气不足，痰浊闭阻证。处方：辛夷花20 g，苍耳子12 g，浮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草18 g，全蝎10 g，川芎20 g，浙贝母30 g，青果30 g，蒲公英20 g，蚤休10 g，诃子20 g，炒枣仁30 g，丹皮20 g，茯苓30 g，红曲6 g，鸡内金30 g。3剂，水煎服，2日1剂。二诊于2018年11月27日。药后鼻塞、咽痒痛减轻，咳嗽，咯白痰，痰易咯出，胸闷感减轻，易疲倦，仍有双足踝轻度水肿。寐欠佳，自诉药后大便偏稀，3次/日，每晚夜尿2～3次，伴尿频尿急，纳可。血压：132/86 mmHg。舌红少苔，脉弦滑。处方：辛夷花 20 g，苍耳子15 g，浮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草18 g，全蝎10 g，川芎20 g，防风20 g，浙贝母30 g，青果30 g，诃子30 g，当归20 g，白果仁30 g，茯苓40 g，炒枣仁30 g，沙苑子30 g，鸡内金40 g。3剂，水煎服，2日1剂。三诊于2018年12月4日。药后夜间鼻塞、咽痒痛明显好转，咯黄白相兼痰，易咯出。夜间起夜2次，仍有尿频、尿急感。纳寐可，大便可。血压：130/84 mmHg。舌红少苔，脉弦滑。处方：苍耳子15 g，辛夷花18 g，白芷20 g，浮小麦60 g，大枣10 g，炙甘草20 g，茯苓60 g，泽兰30 g，葶苈子40 g，北黄芪40 g，浙贝母30 g，全蝎12 g，金樱子30 g，益智仁30 g，生白术20 g，防风20 g，陈皮20 g，法夏30 g。3剂，水煎服，2日1剂。

按语：患者诊断为“过敏性鼻炎”、“胸痹”，其疾病的共性病机亦为“肺脾气虚”。初诊时易疲倦，遇冷有胸闷感，咳嗽痰白易咯出，双足轻度水肿，每晚夜尿2～3次，舌边有齿痕，考虑患者肾气不固，心气不足，气不行津，水饮内停；伴咽痛痒，提示局部有风热之邪。治疗上以甘麦大枣汤补益肺脾之气；辛夷花、苍耳子、白芷、全蝎疏风透邪、通利鼻窍；浙贝母、青果、蒲公英、蚤休、诃子等药清热解毒、利咽散结；川芎、丹皮活血通络，且川芎为血中之气药，走而不守，上行头面巅顶，活血祛瘀作用广泛；炒枣仁养心安神助眠；茯苓淡渗水湿，使在内之水湿邪气从小便出。二诊时咽痒痛减轻，夜尿频，余症如前。去蒲公英、蚤休等清热解毒之品，加用沙苑子、白果仁加强补肾缩尿止遗之力。三诊时诸症皆好转，惟余双足踝轻度水肿及夜尿频急之症，加用北黄芪、泽兰、葶苈子增强补气活血，利水消肿之力，同时合用玉屏风散加强补益肺脾之力。