陈莹教授从肾肝脾治经断前后诸证

周连秀1 陈 莹2

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2．辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

妇女在绝经前后，出现月经紊乱或伴有烘热汗出、五心烦热、烦躁易怒、失眠健忘、头晕耳鸣等与绝经有关的症状，称“经断前后诸证”[1]，西医称之为绝经综合征[2]。该病症候常常参差出现，发作的时间与次数无规律性，病程从数月至数年不等，严重影响了女性患者的身心健康，陈莹教授运用中医中药治疗此病效果显著，吾有幸跟随学习，受益匪浅，现将导师经验集萃如下。

1 病因病机

《素问·阴阳应象大论》云：“人年四十而阴气自半也，起居衰矣。……肾气升,月经始；肾气衰，月经绝。”[3]指出了先天肾气逐渐衰退是人体衰老的生理过程，疾病发生的根本；《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”[4]指出肝不足与经断前后诸的发生发展有一定关系；《保命集·妇人胎产论》云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行，皆从厥阴论之，天癸已绝，皆属太阴经也。”[5]阐述了经断前后与脾脏有着密切关系。

陈莹教授通过参考各代医家对经断前后诸证的相关阐述，结合自身30余年的妇科临床经验，强调经断前后诸证的发生与肾关系最为密切，肾阴阳平衡失调是本病的发病机理，常涉及肝脾等脏。“肾为先天之本”,女子七七之年，先天肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足，气血失调，脏腑功能紊乱，肾阴阳失和而发病。“肾为先天之本”，又“五脏相移”，肾之阴阳失衡，在经断前后诸证中最易累积肝脾两脏。《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”[6]，肝藏血，肾藏精，精血同源，女子以血为用，加之多产房劳，使得阴常不足，经断前后尤以肾阴不足尤为明显，水不涵木导致肝肾阴虚，肝体阴用阳，主疏泄，疏泄失常，气机失调，脏腑功能紊乱；“脾为后天之本”,“肾为先天之本”，命门火衰，先天无以温养后天，火不暖土导致脾肾阳虚，脾主运化是气血生化之源，气血化生不足，脏腑失于濡养，导致功能紊乱。故本病以肾虚为本，肾阴阳失和而致。

2 治疗原则

本病发生由于肾中阴阳平衡失调所致，以肾虚为本，常涉及肝脾两脏。治疗上以补肾，调和阴阳为主，健脾疏肝为辅。故确立补肾调和阴阳，健脾疏肝的治法。使阴平阳秘，脏腑气血调和，疾病得以痊愈。

3 遣方用药

陈莹教授以自身扎实的中医基础结合多年临床经验，认为本病以肾虚为本，基于女子经历了经、孕、胎、产、乳等阴血耗损过程，经断前后常常以肾阴虚更为明显，故以补肾阴为基础，滋阴中又加入少许助阳药，为阴中求阳，使阴得阳升而可以泉源不竭；肾藏精，精血同源，肾阴虚导致肝阴不足，肝阳偏亢，疏泄失常，故须加入养血疏肝之品；滋阴药容易阻滞气机，配伍少量行气活血之品，使补而不滞；脾为后天之本，后天充养先天，七七之期，先天已虚，故在此期应注重对后天的调理，陈莹教授认为此时运用健运脾胃之品，使气血化源充盛，脏腑气血调和。如此方能阴阳调和，恢复健康。

陈莹教授自拟方剂更年安神汤，具体药物组成如下：丹参10 g，熟地12 g，白术10 g，山药10 g，远志15 g，枸杞子15 g，五味子10 g，山茱萸20 g，淫羊藿10 g，菟丝子12 g，合欢花15 g，当归10 g，茯苓12 g，牡蛎40 g，龙骨35 g，酸枣仁12 g，白芍10 g。以六味地黄丸中三补：熟地，山药，山茱萸肝脾肾并补，以补肾之阴精为主；以四物汤中熟地，白芍，当归补益营血，枸杞子养血补精，使得精血互化，菟丝子，淫羊藿寓意阳中求阴；白术，茯苓共奏健脾之效；远志交通心肾，使心火得以下济于肾水，使肾水不寒，肾水得以上滋于心，而使心火不亢逆；合欢花疏肝解郁且安神；酸枣仁补肾宁心安神，五味子、牡蛎、龙骨收敛固涩且潜阳安神；运用丹参行气活血，使全方具有补而不滞，敛而不瘀，临证之时根据患者具体症状加减。

4 病例举隅

患者孙某，女，51岁，已婚，以“烘热汗出伴失眠2年，加重2个月”为主诉。于2018年2月28日初诊，患者绝经2年伴烘热汗出，每日数次，失眠，近2个月因工作压力增大症状加重，影响日常生活遂来就诊。现症见：腰膝酸软、手足心热、烦躁易怒、纳差、便溏、小便尚可。孕4产1人流3。既往健康。无药物食物过敏。舌脉：舌质稍红略胖大，苔薄白，脉弦细。西医诊断：绝经综合征；中医诊断：经断前后诸证(肝肾阴虚兼脾弱)；治疗原则：滋补肝肾、理气健脾；药用更年安神汤加减：女贞子10 g，墨旱莲10 g，白扁豆10 g，柴胡6 g，首乌藤25 g；14剂水冲服，早晚饭后温服，并嘱服用中药期间注意调畅情志，禁烟酒,忌食生冷，油腻，辛辣刺激之品。

2018年3月13复诊：服药后自觉烘热汗出、失眠等症状明显减轻，仍感腰酸，予前方加杜仲10 g。14剂。

2018年3月27日三诊：患者自诉现无特殊不适,予上方14剂，以巩固疗效。服药后电话随访3个月，未见复发。

按：患者年过半百，肾气逐渐衰退，任脉虚，太冲脉衰少，故绝经。患者行经数年耗血伤精，堕胎数次，使肾阴亏虚，阴阳失和发为本病。肾阴不足，阴不敛阳，使得虚阳上越，故见烘热汗出；阳不入阴，故失眠；忧思焦虑暗耗营阴，故其症状加重；腰为肾之府，肾阴亏虚导致腰府失于濡养，故腰膝酸软；水不涵木，致肝肾阴虚，阴虚阳亢，故易怒；情绪不畅，肝气郁结，肝失疏泄，故烦躁；素体脾弱，加之忧思伤脾，脾失健运，故便溏；陈莹教授四诊合参后诊断为经断前后诸证；证属肝肾阴虚兼脾弱；予更年安神汤。因患者阴虚较重故在此方基础方加入二至丸加强滋补肝肾之阴的功效；睡眠欠佳故加入养心安神的首乌藤；心烦易怒故加入疏肝解郁的柴胡；便溏故加入健脾除湿的白扁豆；服药后症状明显缓解。二诊症状好转但仍感腰酸，加入杜仲10 g，因其归肝肾经，主治肝肾不足所致之腰膝酸软。三诊基本痊愈。

5 小结

女子七七之年，肾气渐衰，肾阴阳易失调，经断前后诸证多见。陈莹教授抓住此病发生发展机制，结合多年临床经验和所学中医理论知识，自拟更年安神汤，使肾之阴阳平衡，肝调脾健，临床效果显著。陈莹教授认为女性平时应注意顾护脾胃，调畅情志，适度锻炼，对广大女性平稳度过更年期大有裨益。