改良阴式子宫全切与传统阴式子宫全切的对照研究

陈敏　陈燕华　吴颖

【摘要】 目的：研究改良陰式子宫全切加阴道前后壁修补术与传统阴式子宫全切加阴道前后壁修补术的手术效果。方法：选取江西省赣州市南康区人民医院妇产科及南康区妇保院2013年4月-2019年2月因子宫脱垂需要手术治疗的患者100例，按照随机数字表法分为两组，每组各50例。观察组采取改良阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，对照组采取传统术式。比较两组患者的术后并发症、手术指标、生活质量。结果：（1）与对照组对比，观察组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间明显缩短，手术前后血红蛋白差异明显更小，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）两组手术后生活质量评分（SF-36评分）明显优于手术前，且观察组手术后生活质量评分明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）术后3～6个月对所有患者随机访问，两组均未出现不良现象。结论：和传统阴式子宫全切加阴道前后壁修补术术对比，改良阴式子宫全切加阴道前后壁修补术术手术时间更短，手术出血量更少，术后恢复快。

【关键词】 子宫脱垂 阴式子宫全切加阴道前后壁修补术 改良 手术效果

A Comparative Study of Modified Vaginal Hysterectomy and Traditional Vaginal Hysterectomy/CHEN Min， CHEN Yanhua， WU Ying. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-066

[Abstract] Objective： To study the effect of modified vaginal hysterectomy plus anterior and posterior vaginal wall repair and traditional vaginal hysterectomy plus anterior and posterior vaginal wall repair. Method： From April 2013 to February 2019， 100 cases with uterine prolapse due to uterine factors were selected from Nankang District Peoples Hospital of Ganzhou City， they were randomly divided into observation group and control group， 50 cases in each group. The observation group was treated with modified vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair， while the control group was treated with traditional operation. The postoperative complications， surgical indicators and quality of life between the two groups were compared. Result： （1） Compared with the control group， the operation time， anal exhaust time and ambulation time of the observation group were significantly shortened， the difference of hemoglobin before and after operation was significantly smaller， the differences were statistically significant（P<0.05）. （2） The post-operative quality of life score （SF-36） of the two groups was significantly better than that of the pre-operative group， the post-operative quality of life score （SF-36） of the observation group was significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. （3） All patients were randomly interviewed between 3 and 6 months after operation， there were no adverse phenomena in both groups. Conclusion： Compared with traditional vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair， modified vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair has shorter operation time， less bleeding and faster recovery.

[Key words] Uterine prolapsed Vaginal hysterectomy plus vaginal anterior and posterior wall repair Improvement Surgical effect

First-authors address： First Peoples Hospital of Nankang District， Ganzhou 341400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.016

子宫脱垂与阴道壁膨出是最常见的妇科疾病，与分娩及年老有关，随着近年预期生存年限的延长及患者体检的增加，掌握此类手术的医生将能很好地解决患者的病痛并受到患者的感激[1-4]。阴式子宫切除加阴道前后壁修补术是子宫脱垂与阴道壁膨出的主要手术方式，该手术利用女性自然通道，无手术瘢痕，手术效果好，出血少，住院花费更低。该手术无须植入材料，无高昂的手术设备，可在基层广泛开展，可为患者减轻经济负担。为更好地提高手术水平，减少术中出血，缩短手术时间及术后恢复时间，本院自2012年开始开展脱垂子宫改良阴式子宫全切加阴道前后壁修补术。本课题选取因子宫脱垂需要行阴式子宫切除加阴道前后壁修补术患者，将改良阴式子宫切除加阴道前后壁修补术（简称改良术式）患者作为观察组，传统阴式子宫切除加阴道前后壁修补术（简称传统术式）患者作为对照组，将两组进行对照研究。改良术式相对于传统术式，减少了阴道前壁黏膜分离后局部创面长时间的暴露、渗血，减少术中出血量，缩短手术时间，术后患者恢复快，缩短术后住院时间，有利于患者的更早康复，更好地解决疾病带来的痛苦，提高生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取江西省赣州市南康区第一人民医院妇产科及南康区妇保院2013年4月-2019年2月因子宫脱垂需要手术治疗的患者100例，年龄41～85岁，病程0.3～30年，排除术中须行阴道封闭、附件切除、腹腔镜辅助的患者。纳入标准：均经过超声检查确诊为子宫脱垂患者。排除标准：严重心血管疾病、肝肾功能不全、依赖激素治疗、严重神经系统疾病、严重消化系统疾病等患者。按照随机数字表法分为两组，每组各50例。观察组采用改良术式，对照组采用传统术式。所有患者均对本次研究内容知情同意，并且本研究已经获得医院伦理委员会的批准。

1.2 临床特征 子宫从正常位置沿阴道下降宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，通常会伴有阴道前后壁膨出症状[5-6]。轻者一般无不适，重者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，常伴有排便困难，有的可自行回缩，有的不能还纳。暴露在外的宫颈和阴道黏膜长期摩擦，导致宫颈阴道壁发生溃疡、出血、感染、角質层增厚、宫颈肥大并延长，常伴有阴道前后壁膨出。重度子宫脱垂的患者往往需要手术治疗。

1.3 方法 两组患者均为子宫脱垂患者，均需要行阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，术前凝血功能正常，术前准备充分。（1）对照组采取传统术式，先分离阴道前壁与膀胱间隙，剪除阴道前壁多余部分，再分离膀胱与宫颈处筋膜，显露膀胱子宫腹膜反折，切开开腹。再切开宫颈与阴道后壁接合处，打开直肠宫颈间隙，打开直肠子宫反折腹膜，然后自下而上依次切断子宫各韧带及血管、输卵管根部，将子宫切除，再关腹。将两侧的残端相对缝合后，修补膀胱膨出，缝合阴道壁，最后修补阴道后壁。（2）观察组：采取改良阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，连续硬膜外麻醉方式，膀胱截石位进行手术，按照常规进行消毒铺巾，将双侧小阴唇缝合，进行固定后，使用一块纱布与会阴体进行缝合，遮盖住肛门，可以避免污染手术切口。按照常规进行导尿，排空膀胱，使用Allice钳牵拉宫颈，然后使用盐水注入宫颈阴道穹隆黏膜下，在膀胱沟位置切开阴道黏膜，然后对膀胱宫颈间隙进行分离，对膀胱宫颈韧带进行切断，再往上方推开膀胱，打开膀胱子宫反折腹膜[7-8]。切开宫颈与阴道后壁接合处，打开直肠宫颈间隙，再打开直肠子宫反折腹膜，对侧牵拉宫颈，剪断骶韧带，上推主骶韧带断端后，充分暴露子宫血管，远离输尿管，使用钳子夹住子宫血管，夹闭血管后，切断，对子宫血管进行缝扎。钳夹一侧卵巢固有韧带、输卵管根部、部分阔韧带、圆韧带，切断后缝扎，切下整个子宫。探查双侧附件是否有病变、残端出血，确定无病变、出血后，关闭盆底腹膜。将两侧的残端相对缝合后，再使用盐水注入阴道前壁黏膜下，分离阴道前壁与膀胱间隙，修剪多余阴道壁，修补膀胱膨出后，缝合阴道壁黏膜。最后修补阴道后壁[9-11]。术后在阴道填塞碘仿纱布，24 h后取出，留置尿管24～48 h。术后使用抗生素2～3 d，早期下床活动，术后3个月禁止性生活。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组患者的术后并发症、手术指标、生活质量。生活质量评分：采用SF-36评量表进行评估，分值0～100分，评分越高表示生活质量越高。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料符合正态分布的采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组年龄47～85岁，平均（63.0±3.5）岁;病程0.3～22年，平均（7.0±1.3）年。对照组年龄47～80岁，平均（60.0±2.7）岁;病程0.5～20年，平均（6.0±1.6）年，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者手术指标比较 观察组手术时间（91.00±35.01）min、肛门排气时间（18.10±3.32）h、下床活动时间（12.21±3.11）h明显短于对照组，且观察组手术前后血红蛋白差异明显更小，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者手术前后生活质量评分比较 手术前，两组生活质量评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。手术后，两组患者手术后生活质量评分明显优于手术前，且观察组生活质量评分明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 术后3～6个月对所有患者进行随机访问，两组均没有出现下腹痛的现象，性生活也没有明显不适，残端愈合良好，无息肉，无阴道壁脱垂现象。

3 讨论

1843年Esselman经阴道切除子宫以治疗重度子宫脱垂，170年来术式不断改进。脱垂子宫决定先前路，是先分膀胱宫颈间隙还是先分阴道膀胱间隙，不同的妇科专家有不同的观点。有人认为答案是后者，因为先分阴道膀胱间隙，以牵引子宫作支托，顺手、容易、省时[12-13]。有人认为答案是前者，经阴道全子宫切除术常用于治疗尿道、阴道膨出，有时合并阴道前后壁修补术，如需完成前述三种手术，作者建议首先行子宫切除术，然后修补阴道前壁，最后完成后壁修补[14-15]。本研究选择了100例因子宫脱垂需要行阴式子宫切除加阴道前后壁修补术治疗的患者，随机分成两组。传统术式是将阴道壁与膀胱处黏膜先分离，然后开腹切除子宫，此时分离的阴道前壁创面不断渗血，增加术中出血量，也影响子宫切除时的术野，手术操作受到影响，延长手术时间，手术最后修补阴道前后壁。改良术式是将宫颈阴道黏膜环形切口后开腹切除子宫，然后将阴道壁与膀胱处黏膜分离并修补，最后修补阴道后壁。改良术式相对于传统术式，减少了阴道前壁黏膜分离后局部创面长时间的暴露、渗血，减少术中出血量，缩短手术时间，而后分离阴道膀胱间隙无子宫作牵引支托的情况下，分离阴道壁依然顺手，与有子宫作支托无区别。其中术中出血量因术中估算误差较大，用术后血红蛋白较术前降低的数量来估算出血量，这样数据更加客观、准确。本次研究结果发现，改良组手术时间，术中出血量均明显比传统组更少，比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明针对子宫脱垂需行阴式子宫切除加阴道前后壁修补的患者，改良的手术方式效果更为优良，更具有临床推广价值[16-17]。与传统阴式子宫全切术对比，改良阴式子宫全切术手术时间更短，手术出血量更少，术后疼痛感更加低，术后恢复快，住院时间短。由于阴式子宫全切术手术视野小，操作难度大，容易伤害到临近脏器。因此，需要与腹式手术、腹腔镜手术结合治疗，各取其长，互为补充[18-20]。

综上所述，与传统阴式子宫全切加阴道前后壁修补术对比，改良阴式子宫全切加阴道前后壁修补术术手术时间更短，手术出血量更少，术后恢复快，患者满意得到提高，临床值得进一步推广应用。

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（收稿日期：2019-05-08） （本文编辑：周亚杰）