孕产妇血流感染111例的临床特征及病原菌分布

区雪婷， 潘兴飞， 周力阳

血流感染是最常见的医疗保健相关感染之一，具有较高的发病率及病死率[1-3]。近年来，我国血流感染的发病率呈逐年增高趋势[4-6]。由于妊娠期特有的生理变化，孕产妇发生血流感染的后果更为严重。本研究回顾性分析广州医科大学附属第三医院血流感染孕产妇病例临床及病原学资料，旨在为临床诊治孕产妇血流感染及合理选择抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 对象

收集我院2014年12月－2017年12月产科病房血流感染病例的临床资料、血培养分离菌株以及菌株的药敏试验结果。分析血流感染孕产妇病例的临床特点、病原菌分布及菌株的药敏 结果。

1.2 血流感染诊断标准

参照 2001 年中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准（试行）》[7]，血培养中分离出细菌或检测到病原体的抗原物质，发热＞38 ℃或低温＜36 ℃，可伴有寒颤，并伴有以下症状或体征中的一项：①有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；②有迁徙病灶或入侵门户；③有全身感染中毒症状而无明确感染灶；④收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或较原收缩压下降超过40 mmHg。

1.3 血流感染污染菌排除标准[8-9]

病人送检血培养瓶中一瓶或一套生长为凝固酶阴性葡萄球菌属、芽孢杆菌属（炭疽芽孢杆菌除外）、类白喉菌属（白喉杆菌除外）、丙酸杆菌属、棒状杆菌属、气球菌或微球菌属时，视为污染菌，不纳入统计数据。

1.4 细菌培养、鉴定及药敏试验

送检标本严格按照《全国临床检验操作规范》（第3版）的规定进行细菌分离培养，使用法国生物梅里埃公司的VITEK 2微生物分析仪及配套试剂、配套药敏卡片进行菌种鉴定和药敏试验，药敏试验结果均按当年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的标准判定。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 临床基本资料

我院2014年12月－2017年12月符合诊断标准的血流感染产科住院病例共111例，其中2014年12月3例（2.7%），2015年25例（22.5%），2016年36例（32.4%），2017年47例（42.3%）。病人年龄18～46岁，平均（30.4±5.4）岁。在111例血流感染病例中，31例（27.9%）为妊娠期病例，血培养阳性发生在孕8～41周，中位孕周29周；80例（72.1%）为产后病例，其中剖宫产分娩49例（61.3%），顺产分娩18例（22.5%），引产术10例（12.5%），钳刮清宫术3例（3.8%）。血培养阳性发生在产后0～28 d，中位时间产后1 d。

2.2 基础疾病

88例病人（79.3%）合并妇产科相关疾病及并发症，包括胎膜早破35例（39.8%），胎盘植入21例（23.9%），瘢痕子宫18例（20.5%），产后出血15例（17.0%），胎盘滞留、绒毛膜羊膜炎各14例（15.9%），体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后13例（14.8%），子痫前期11例（12.5%），前置胎盘、胎儿宫内缺氧各10例，不良孕产史6例，子宫肌瘤、早产各4例，胎盘粘连、胎儿疾病各3例，产前出血2例；有原发病灶者15例（泌尿系统感染9例，宫腔感染4例，腹腔感染2例）。

2.3 临床表现

111 例病人在病程中均有发热，其中体温为38.0～38.9℃者21例（18.9%），39.0～39.9℃者54例（48.6%），40.0～40.9℃者28例（25.2%），41.0～41.9℃者7例（6.3%），≥42.0℃者1例（0.9%）。7例出现感染性休克。另有咳嗽、咯痰7例，膀胱刺激征阳性4例，腰痛或肾区叩痛4例，腹痛3例，黄疸2例，蛋白尿、血尿、昏迷各1例。

2.4 实验室检查

111 例病人在病程中均有炎性指标升高。外周血白细胞升高106例（95.5%），其中白细胞计数20×109/L以上39例（36.8%，39/106）。C反应蛋白（CRP）升高107例（96.4%），其中CRP 200 mg/ L以上31例（29.0%，31/107）。111例病人降钙素原（PCT）均有升高，其中0.5 μg/ L＜PCT≤1.0 μg/L者21例（18.9%），1.0 μg/L＜PCT≤100 μg/L者53例（47.7%），PCT＞100 μg/L者2例（1.8%）。

2.5 抗菌治疗

111 例病人均使用抗菌药物治疗，住院期间静脉使用抗菌药物疗程2～68 d，中位疗程7 d。40例（36.0%）初始抗菌药物治疗有效，69例（62.2%）更换抗菌药物后好转，2例调整抗菌治疗方案后病情无好转。联合用药50例（45.0%），其中联合甲硝唑或奥硝唑者38例，β内酰胺类联合喹诺酮类者8例，β内酰胺类联合糖肽类或利奈唑胺者3例，拉氧头孢联合阿奇霉素1例。

2.6 转归

109 例病人（98.2%）经积极治疗后好转出院，其中6例孕妇感染性流产；2例自动出 院。

2.7 血培养分离菌菌种分布情况

111 例血流感染病人中，6例为复数菌感染（包括4例大肠埃希菌+粪肠球菌，1例肺炎克雷伯菌+屎肠球菌，1例大肠埃希菌+粪肠球菌+摩根摩根菌），共培养出118株菌株，其中31株（26.3%）来自妊娠期病例，87株（73.7%）来自产后病例。革兰阴性菌69株（58.5%），革兰阳性菌46株（39.0%），念珠菌3株（2.5%）。其中，大肠埃希菌占比最高，为44.1%，其次为肠球菌属22.0%、葡萄球菌属5.1%。见表1。

表1 118株菌株的菌种分布Table 1 Species distribution of 118 bacterial strains

2.8 大肠埃希菌药敏试验结果

52株大肠埃希菌中，32株行超广谱β内酰胺酶（ESBL）检测，其中20株（62.5%）产ESBL。大肠埃希菌对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、替加环素敏感率均为100%，对阿米卡星敏感率＞95%，但对庆大霉素敏感率＜70%，对喹诺酮类药物及氨曲南敏感率均≤75%。见表2。

表2 大肠埃希菌药敏试验结果Table 2 Susceptibility of E. coli strains to antimicrobial agents[% (n/n) ]

2.9 肠球菌属药敏试验结果

26株肠球菌（25株粪肠球菌，1株屎肠球菌）对万古霉素、替加环素敏感率均为100%，对氨苄西林敏感率接近90%，见表3。

3 讨论

我院作为广东省重症孕产妇救治中心，收治各种危重症孕产妇，其中不乏血流感染病人。近3年来，我院收治的血流感染孕产妇病例数逐年增加，其中有70%以上发生在分娩后，近80%病人合并妇产科相关疾病或并发症。孕产妇血流感染病情相对较重，可能引起感染性休克或感染性流产，严重危害母婴健康。脓毒症及感染性休克是导致孕产妇死亡的一个重要原因，在分娩孕妇中的发生率为 1/50 000～1/10 000，是每10万名孕产妇中2.04名死亡的原因[10]。因此，孕产妇的血流感染值得我们关注和重视，及时诊断并给予安全有效的抗感染治疗对降低母婴死亡率十分重要。

表3 肠球菌药敏试验结果Table 3 Susceptibility of Enterococcus strains to antimicrobial agents[% (n/n) ]

本研究中，血流感染分离菌中以革兰阴性菌为主，占58.5%，革兰阳性菌占39.0%。上海[8]、北京[11]、沈阳[12]、波兰[13]、非洲[14]医院的研究均显示血流感染分离菌以革兰阴性菌为主。但2010年至2012年中国CHINET的血流感染监测数据显示[4-6]，我国血流感染分离菌以革兰阳性菌占优势（56.0%～64.3%），与本研究有所差异，考虑不同研究中血流感染人群分布特点差异所致。引起我院孕产妇血流感染最常见的革兰阴性菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属，最常见的革兰阳性菌分别为肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属，与CHINET基本一致。引起孕产妇血流感染最常见的病原菌为大肠埃希菌，占44.1%，其次为肠球菌属，占22.0%。考虑孕产妇多合并盆腹腔感染，部分孕产妇的血流感染可能是盆腹腔感染病原体进入血流所致。国内外研究数据显示[15-17]，腹腔感染主要致病菌首位为大肠埃希菌，其次包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、链球菌属、粪肠球菌、屎肠球菌、脆弱拟杆菌等。这与本研究中孕产妇血流感染分离菌分布情况相类似。

本次血流感染孕产妇大肠埃希菌中产ESBL菌株超过60%，明显高于2005－2014年[18]和2016年[19]CHINET监测数据中产ESBL大肠埃希菌的检出率（分别为42.3%和45.2%）。本次检出大肠埃希菌对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、替加环素敏感率均达100%，对阿米卡星敏感率亦较高，耐药率仅3.8%，与CHINET相仿。CHINET监测数据显示大肠埃希菌对头孢噻肟和头孢他啶的耐药率明显上升，本研究数据也显示大肠埃希菌对头孢曲松、头孢噻肟耐药率较高，但对头孢他啶敏感率仍在90%以上。根据我院孕产妇血培养分离菌分布情况及药敏结果，孕产妇血流感染经验治疗可首选哌拉西林-他唑巴坦等β内酰胺酶抑制剂合剂。

本研究孕产妇血流感染分离出肠球菌属细菌以粪肠球菌为主，对万古霉素、替加环素敏感率均为100%，对氨苄西林敏感率接近90%，对环丙沙星、红霉素、利福平耐药率较高，与CHINET监测数据相仿[20]。但检出的肠球菌对替考拉宁、利奈唑胺耐药率稍高于CHINET报道，可能与近年来我院替考拉宁和利奈唑胺使用率增加有关。我院肠球菌对红霉素耐药率约35%，低于CHINET结果。肠球菌属对氨苄西林敏感率较高，且孕产妇用药安全性亦较高，因此对于有肠球菌感染风险的孕产妇可首选氨苄西林作为经验治疗药物。对于耐药肠球菌感染者，可选择万古霉素或替加环素治疗。

孕产妇血流感染可能导致感染性休克或流产，早期诊断、早期治疗可以降低病死率、改善预后。尽早完善血培养、明确病原学诊断，根据药敏结果选择合理抗菌药物十分重要。