系统性红斑狼疮自身抗体的研究进展

黎 毅，潘邦贫，李晓岚

(昆明医科大学第二附属医院皮肤科，昆明 650504)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是典型的慢性多系统、多脏器损害的自身免疫性疾病，以大量自身抗体及补体形成为特征，临床表现和严重程度各不相同，严重危害人类健康[1]。SLE的发病机制尚不清楚，遗传、环境和激素水平的相互作用导致机体免疫失调和对自身抗原的耐受性破坏，导致自身抗体产生、炎性介质形成和内脏器官破坏等。SLE异质性较高，自身抗体在体内循环并沉积到组织中，通过细胞介导机制引起炎性细胞因子产生、调节功能的丧失以及组织器官炎性细胞浸润，从而导致组织损伤，产生不同的临床症状。SLE复发和缓解交替出现，病程复杂，容易漏诊、误诊，目前使用类固醇激素和细胞毒性药物治疗可减少或延缓疾病进展和器官损害，尚无法治愈。充分认识预测SLE发生、进展和恶化的生物标志物有助于更好地管理该疾病，随着实验室技术的发展，自身抗体检出率不断提高，为SLE的诊断带来极大的便利。现就与SLE相关的部分自身抗体的研究进展予以综述。

1 概 述

SLE是一种典型的自身免疫性疾病，临床表现多样，从典型的器官表现(关节、皮肤和肾脏)到罕见的肢体畸形(如收缩性肺综合征)，好发于育龄女性，占90%～95%。SLE全球总患病率为(40～250)/10万，目前我国SLE患病率为(70～100)/10万，女∶男为10∶1[2]。目前，SLE患者生存率有所提高，但致病机制仍不清楚。环境因素对遗传易患个体的影响导致自我耐受破坏以及先天免疫细胞和自体淋巴细胞的激活、扩增。T细胞和B细胞高度活化，多个调控通路失常使致病的自身抗体和免疫复合物产生，其中B细胞作用尤为重要，并与抗体的产生密切相关，具有抗原递呈和调节其他免疫活性细胞的功能[3]。SLE的临床异质性与免疫系统紊乱相关，具有特征性的自身抗体、增强型干扰素1型和B细胞激活因子。由于固有免疫和适应性免疫的异常，使用糖皮质激素、抗疟药、甲氨蝶呤、环磷酰胺或霉酚酸酯仍是控制狼疮活动的首选，近年来，针对各种免疫失衡细胞靶向治疗的应用，为SLE的治疗开启了新篇章。

2 自身抗体

2.1ANA ANA是对自身真核细胞所有抗原成分自身抗体的总称，主要是免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgM、IgA等。检测ANA的方法很多，包括间接免疫荧光法、酶联免疫吸附法、酶联免疫法及蛋白芯片法等，目前临床上主要使用间接免疫荧光法对ANA进行检测，一般将超过95%正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性，ANA滴度≥1∶320(欧盟系统)则提示自身免疫性疾病。血清ANA高滴度阳性是已知诊断SLE最常用的指标，并将其纳入ACR的SLE疾病分类及诊断标准中，但ANA检测特异度较低，主要用于临床筛查。

2.1.1抗双链DNA抗体 抗双链DNA抗体又称为抗天然DNA抗体，对SLE的诊断特异度可达95%以上，ACR早在1997年已将抗双链DNA抗体纳入诊断SLE的重要分类标准之一。双链DNA与其抗体形成的免疫复合物沉淀在毛细血管、肾脏和其他组织器官内，激活补体系统导致组织损伤，抗双链DNA抗体滴度随疾病活动上下波动，常用于监测疾病的活动情况，对判断疾病活动性、药物治疗效果及评价预后有重要意义[4]。有学者认为，抗双链DNA抗体是较早参与狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)发病机制的自身抗体[5]。有研究发现，核小体及其抗体家族分子与LN的形成密切相关[6]。近年研究发现，干眼症可由SLE引起，与继发性SS无关，推测抗双链DNA抗体在泪腺淋巴细胞浸润中起关键作用，导致泪腺上皮细胞破坏，从而引起眼睛干燥[7]。抗双链DNA抗体参与SLE多种临床表现的发生，与SLE患者的心脏损害、肝脏损害及神经损害等有密切关系，且滴度越高，病损程度越严重，目前抗双链DNA抗体参与各脏器损害的机制尚不清楚，监测SLE患者体内抗双链DNA抗体的具体情况有利于SLE患者治疗及预后。抗双链DNA抗体对SLE的诊断特异性较高，但敏感性较低，仍有假阴性的可能。

2.1.2AHA 组蛋白由5个亚单位构成，包括H1、H2A、H2B、H3、H4，每个亚单位都有相对应的自身抗体，AHA与多种自身免疫性疾病相关，不具有诊断特异性。有研究发现，机体肾小球洗脱液中的抗体与组蛋白特别是核心组蛋白反应最强烈，而血清中的抗体则优先与组蛋白H1结合，推测AHA可能与LN 的发病有关。AHA在药物性狼疮患者的检出率较高，当患者血清中仅检出AHA时，多提示药物性狼疮可能[8]。可在50%神经精神性狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)患者中检测出AHA，NPSLE患者中AHA滴度明显高于SLE和LN患者[9]。此外，有研究发现，SLE活动指数与抗组蛋白 H1抗体水平密切相关，AHA对SLE的诊断特异度超过93%，与抗双链DNA抗体相当，其中以抗组蛋白H1和H3抗体特异度最高，可达93.6%～96.4%[9]。

2.1.3抗核提取物抗体

2.1.3.1抗Sm抗体 抗Sm抗体是首次在名为“Smith”的SLE患者血清中发现的抗核内小核糖体蛋白抗体，故命名为“Sm抗体”。抗Sm抗体几乎仅见于SLE，是SLE的标志性抗体，特异度可达到99%，但灵敏度仅为25%，出现后持续阳性，与疾病活动性无关，因此可作为SLE的回顾性诊断指标。研究认为，细胞凋亡机制异常与SLE发病有关，抗Sm抗体在淋巴细胞内与靶抗原结合后可诱导细胞凋亡，从而引起凋亡细胞生成增多，导致自身免疫耐受被打破[10]。

2.1.3.2抗RNP抗体 RNP抗原和Sm抗原是同一分子复合物中的不同抗原位点，临床上抗RNP抗体多指抗U1-RNP抗体，它与混合性结缔组织病的关系最为密切，常被用于区分结缔组织和非结缔组织疾病，SLE患者体内抗U1-RNP抗体高滴度常提示与其他风湿性疾病(如多发性肌炎、系统性硬化症)有重叠[11]。抗U1-RNP抗体与疾病的活动性相关，有研究表明，SLE患者抗U1-RNP抗体阳性组发热、关节炎和雷诺现象等的发生率较阴性组高[12]。有研究认为，抗RNP抗体阳性SLE患者LN的发生率高于抗RNP阴性患者，且单独的抗RNP抗体阳性与LN无直接联系，当与抗双链DNA抗体同时出现时，可参与LN的发病[13-14]。SLE中抗RNP抗体的阳性率为25%～30%，对SLE诊断特异性不高，但几乎所有抗RNP抗体阳性的患者抗Sm抗体也为阳性[15]。

2.1.3.3抗核小体抗体(anti-nucleosome antibodies，AnuA) SLE抗体产生的机制尚未阐明，认为凋亡缺陷是SLE病理生理的关键机制，核小体被认为是SLE的主要抗原。核小体由细胞凋亡过程中内切酶切割染色质产生，SLE患者巨噬细胞对凋亡细胞的清除受到影响，导致核小体的清除减少，核小体与活化的单核细胞结合，可诱导抗原驱动的应答，随后产生AnuA、AHA和抗DNA自身抗体。有研究表明，与非狼疮个体相比，狼疮患者血清中循环核小体水平较非狼疮个体有所升高，与SLE活动程度呈正相关[16]。典型肾小球沉积的LN患者，在原位和洗脱液中均可检测到核小体和组蛋白，并与大量的自身抗体反应。肾小球内Ⅳ型胶原和层粘连蛋白与核小体有较高的亲和力，与肾炎相关抗体结合，引起LN发病[17]。另有研究发现，AnuA与Ⅰ型胶原的形成相关，促进了肾小球的纤维化进程[18]。近年来，少部分原发性抗心磷脂综合征患者也可见AnuA[19]。抗AnuA抗体对SLE的诊断敏感性和特异性均较高，用于SLE的诊断可信度为90%,尤其对于抗双链DNA阴性的SLE患者，AnuA更具有诊断价值。

2.1.3.4抗核糖体P蛋白抗体(anti-ribosomal P protein autoantibody，ARPA) SLE患者血清中存在免疫特异性抗细胞质抗体，其靶抗原主要是核糖体60S亚基中的3种磷蛋白，故被命名为ARPA，又称抗rRNP抗体，ARPA是SLE的特异性自身抗体[20]。ARPA在SLE早期即可出现，有报道显示，ARPA在ANA、抗双链DNA抗体出现之前就已出现在患者血清中。ARPA与疾病活动相关，15%的SLE患者体内可检测到ARPA，处于活动期的患者概率有所上升[21]。Reichlin等[22]发现，ARPA与LN患者的肾小球损伤密切相关。有报道认为，抗核糖体P蛋白可作为狼疮膜性肾炎的标志，可能有助于区分特发性膜性肾小球肾炎与Ⅴ类LN[23]。与无ARPA的患者相比，ARPA和抗双链DNA抗体阳性的LN患者肾功能较好，组织病理学分级较低，故认为ARPA对肾功能有一定的保护作用。ARPA可能与SLE中枢神经系统损伤有关，ARPA与神经元表面的抗原结合后，进入细胞内破坏细胞功能，导致SLE神经系统损害[24]。有学者认为，ARPA是NPSLE患者的标志性抗体，且其滴度与疾病的严重程度呈正相关[25]。ARPA对于SLE具有高度的特异性，部分ANA阴性患者ARPA可为阳性，但在SLE患者中出现的概率存在明显差异，根据种族背景在6%～46%变化[26]。

2.1.3.5抗SSA抗体和抗SSB抗体 SSA抗原是小分子细胞质核糖核蛋白，由分子量分别为60 000和52 000的两种蛋白组成，抗SSA抗体即包括抗Ro52和抗Ro60，临床上抗SSA抗体多指抗Ro52抗体。Ro/SSA和La/SSB是可提取的核抗原，据研究报道抗Ro/SSA和La/SSB抗体在成人SLE患者的检出率分别为30%～40%和7%～45%[27-28]。抗SSA抗体作为可提取的核抗原，可见于多种自身免疫性疾病，对自身免疫性疾病的诊断有很高的临床价值。20世纪80年代以来，部分专家提出先天性心脏阻滞的发生与自身免疫性疾病相关，尤其与母体的循环抗体有关。多项研究发现，不同研究中免疫谱不尽相同，但是抗Ro/SSA抗体在先天性心脏阻滞、新生儿狼疮和QT间期延长(无先天性心脏病)的新生儿中较为常见，可能是母体的抗Ro/SSA抗体通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿心脏传导系统炎症和纤维化改变导致[29-31]。有部分学者推测，抗Ro/SSA抗体可能也与成人SLE患者并发心脏疾病有关联[32]。抗SSA抗体可见于多种自身免疫性疾病，在SS患者体内最常见，常被认为是SS的标志性抗体，也可见于部分慢性活动性肝炎患者。抗SSB抗体是RNA多聚酶转录中的小RNA磷酸蛋白质，也是与SS相关的抗体，几乎仅见于SS和SLE的女性患者中[33]。有关儿童SLE的队列研究表明，抗Ro/SSA抗体和(或)抗La/SSB抗体与儿童SLE患者的某些轻微临床表现有关，特别与皮肤和肌肉骨骼的病变有关，在这些患者中很少观察到继发性SS，但成人SLE和儿童SLE出现抗Ro/SSA抗体和(或)抗La/SSB抗体的频率相当[34]。

2.2抗着丝点抗体 抗着丝点抗体是一种紧附于染色体着丝点的DNA蛋白结合体，主要与位于染色体运动区的蛋白抗原发生反应，它的靶抗原包含3种不同的蛋白质，分别为CENP-A、CENP-B、CENP-C。抗着丝点抗体多见于局限性系统性硬皮病CREST亚型患者，其他结缔组织病很少见，被认为是CREST综合征的标志性抗体，并且认为抗着丝粒抗体阳性CREST患者皮肤和内脏受累情况比该抗体阴性者轻。近年来，随着各项试验的开展以及检测水平的提高，抗着丝点抗体的阳性率大大提高，可见于多种自身免疫性疾病，如SLE、自身免疫性肝病等，亦可见于其他非自身免疫性疾病。Respaldiza等[35]的研究发现，在不合并硬皮病的SLE患者(无皮肤硬化、指溃疡或肺纤维化等临床特征)中可检测到抗着丝点抗体，但尚无证据证明抗着丝点抗体与SLE的相关关系。有研究显示，伴有其他自身抗体阳性的抗着丝点抗体阳性患者可出现多种自身免疫病的临床表现[36]。具有抗着丝点抗体和抗U1RNP阳性的患者与单独抗U1RNP或抗着丝点抗体阳性患者相比，可能具有不同的临床和血清学特征，但蛋白尿、原发性胆汁性肝硬化、LN的发生率明显高于单纯U1RNP阳性组及单纯抗着丝点抗体阳性组[37]。

2.3ACA ACA是抗磷脂抗体综合征的标志性抗体之一，常见于SLE及其他自身免疫性疾病，分IgG、IgA、IgM三类。动物模型和体外研究表明，抗体可与滋养细胞、内皮细胞和神经元细胞结合，通过多种机制促进血栓形成和妊娠流产的发生[38]。目前修订的SLE分类及诊断标准均将ACA纳入诊断SLE的参考条件，与SLE患者发生血管炎、溶血性贫血、心脏及中枢神经系统损害相关，尤其与SLE患者肾功能损伤、LN有密切相关。ACA与血小板作用引起血小板激活，激活的血小板引起肾微血管血栓形成，抑制内源性凝血过程破坏，从而破坏凝血平衡以及与血管内皮细胞的相互作用，导致肾小球毛细血管微血栓形成和纤维蛋白沉积，促进LN和肾损害的发生。LN患者中ACA的阳性率为34%～79%[39]。有研究发现，ACA阳性女性SLE患者因血小板凝集功能增强和血栓素增加，更易引起血栓形成，因此在妊娠时易发生流产。SLE中ACA的IgG型是最常见的与认知功能障碍相关的变量[40]。Zandman-Goddard等[41]的研究发现，ACA与NPSLE的疾病活动密切相关，并可引起NPSLE患者的精神症状和癫痫的发生。ACA在SLE活动期和LN患者中均有较高的阳性率，对SLE的诊断有较高的临床价值。

3 小 结

SLE是一种临床异质性疾病，可表现出广泛的器官受累，疾病活动的临床评估复杂，许多预示疾病活动的症状(疲劳、关节痛)都是非特异性的，使寻找任何特定或单一疾病活动的生物标志物较困难，故寻找一种可靠地预测疾病发病及评估疾病活动程度的生物标志物成为临床医师面临的主要挑战之一。SLE患者免疫系统的改变，在疾病发病前数年即可出现，ANA和抗SSA抗体通常最早出现，随后是抗双链DNA抗体或抗RNP抗体，确诊前患者体内自身抗体数量不断累积。通过对各类自身抗体的检测，有利于SLE的早期识别和鉴别，也可及时干预患者的病程及预后。目前，SLE实验室检测手段相对成熟，但尚未发现特异性和敏感性均高的SLE相关自身抗体指标，故SLE诊断过程中应同时检测多种自身抗体以明确诊断。