标准化病人的培训及其在临床教学与考核中的应用

马生茂 张华 杨海波 葛玉荣 周晶 杨涛

摘要：为了满足现代医学生的培养目标，结合我院情况，探讨标准化病人（Standardized Patient，SP）作为患者、评估者和指导者所采取的培训形式，将标准化病人应用于临床教学、临床技能训练及考核中，达到提高学生临床思维能力、临床技能及沟通技巧的目的。

关键词：标准化病人；标准化病人的培训；临床教学；OSCE

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）02-0073-03

标准化病人（Standardized Patient，SP）又称模拟病人（Simulated Patient），是指从事非医疗工作的正常人或轻症病人，经过培训后，在接受临床检查时能恒定、逼真、准确地模仿病人临床症状、体征、态度、精神情感和（或）病史，可兼具模拟患者、评估者和指导者三种功能[1-3]。

1968年，美国人巴若斯首次提出SP的概念。此后，美国、加拿大的很多医学院校将SP广泛用于临床教学、课程评估和技能考核中。我国自1993年引入SP技术、培养第一批SP以来，近几年医学院校和教学医院逐渐将SP应用于医学生、实习生进行临床教学技能培训、考核等工作呈上升趋势，但仍未广泛开展。为探讨SP在医学教育尤其是临床教学中的应用价值，我院自2014年开始将其应用于诊断学查体、采集病史教学，技能考核及医学生客观结构临床考试（0bjective st ructure clini cal exam i nation，OSCE）工作中，取得了初步成效，得到了社会好评，为我院深化医学教育改革奠定了坚实基础。现将我院SP的培训及考核情况做如下介绍。

一、SP的培训

标准化病人，是特殊的临床教师。根据SP所需的三种能力（模拟患者、评估者和指导者）进行培训，SP的原则是应选择由非医学专业人士担任。由于初次采用SP的培训及考核形式，根据我院的教学特点及教学考核要求，此次我们选择具有丰富临床教学工作经验的教师作为SP并进行培训，包括两名副主任医师、两名主治医师、两名住院医师。为避免在考核中的导向性，SP必须遵循培训原则，以客观、真实、准确的态度完成模拟、评估乃至指导任务。

1.模拟患者的培训。我们初次选择医学相关专业人员进行培训，可节约大量时间及培训经费，另一个优势在于逼真，表观上更接近真实的患者，帮助医学生很好的理解病情。依照所制订的培训计划，SP模拟患者的培训主要集中在强化基础知识上。根据考核要求初步编写SP剧本，并选择解剖学、诊断学、生理学和病理生理学等基础医学及体格检查内容，通过精品理论授课、反复观看视频等方式对SP进行培训。解剖学使得SP更全面地掌握各重要脏器的正常部位与疾病不适感的投射部位；诊断学的学习帮助SP更深入地理解不同疾病所引起的不同症状、体征、辅助检查结果及其相关性；体格检查对SP的强化突出表现在细化检查项目、规范检查手法、器械使用要求等方面。

2.表演技巧的培训。SP的表情和肢体语言对疾病的诊断常常具有一定的导向作用[4]。SP在表演剧本时不能用夸张的动作来误导学生，更不能用暗示性的表演来诱导学生。SP能否将剧本中设计的患者不适感通过语言、表情和躯体反应客观、准确的表现出来，表演技巧的掌握显得尤为重要。鉴于此，我院邀请艺术学校的老师，对SP进行表演动作演示和技巧培训，使SP更好的模拟临床诊疗情景配合教学与考核。

3.模拟实践训练。根据教学大纲，结合临床内、外、妇、儿四大系统常见病制定典型示范病例，同时参照表演培训，进一步完善细化SP剧本，包括问诊要点、查体项目及手法规范等。模拟实践训练是学生以临床医生的身份对SP扮演的患者进行模拟诊疗，重点完成病史采集、体格检查（阳性体征病例提示），然后提出该病需做的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则等。模拟实践训练要求SP依照剧本掌握并思考问诊及体格检查中出现的内容，尽量全真化地模拟病例，在反复的模拟训练中，细化培训内容，全面提升培训表演的技巧、全面规范考核评分的量化。

4.SP作为评估者、指导者的培训。选择SP作为评估者及指导者进行了培训，在国内外应用较少。我院选择医务人员作为SP还能同时兼顾评估者及指导者身份，强调系统性、针对性和条理化。本培训旨在使SP能迅速详细地解释评估表中各项目的的意义、评分标准；完全清楚学生的问诊内容是否必要、是否漏问，体格检查方法是否正确；可以适时给予学生指导、规范操作要领。在此过程中我们认识到，SP作为评估者及指导者的培训面要广，涉及多学科临床专业知识，基础知识需不断强化；我们也意识到，SP作为评估者及指导者在评估和指导过程中的客观性、技巧性与一致性需进一步强化。

二、SP在臨床教学与考核中的应用

SP技术在医学教育中所承担的重要任务就是对医学生和医师的临床技能进行教学及考核。

（一）临床教学中的应用

医学教育的最根本目的在于临床教学，即教会学生在现实的临床诊病过程中如何准确的收集与了解患者的病情，如何在脱离课本的错综复杂的实际中精确的分析出问题关键、判断结果、抓住根本原因[5]。SP技术在临床教学中的作用紧扣此目标，即主要体现在临床教学的采集病史和诊断学查体上。

1.病史采集。病史采集的完整性与准确性直接关系到疾病的诊断与治疗。根据教学大纲中要求同学们掌握的基本内容，涵盖骨科、泌尿外科、心胸外科、普外科、呼吸内科、消化科、心内科、内分泌及儿科等科目，从内、外、妇、儿科各选择6个病种，包含了发热、咳嗽、胸痛、腹痛、血尿等症状的共24个病例（如支气管哮喘急性发作、急性阑尾炎、冠心病、肾病综合征等）引入SP教学。经过专业培训后，对所扮演的已设定典型病例中能够体现的症状（如头晕、胸闷等），SP可予以全面细致的展现。安排学生利用SP反复自由练习问诊，利于学生灵活并熟练掌握问诊内容及技巧，利于培养学生以病人为中心的临床思维，利于提升学生临床表达与医患沟通能力。

2.诊断查体。诊断查体起到了搜集病情客观资料的作用，具有较高的实践性和思辨性，要求内容全面系统、顺序合理流畅。根据全身体格检查的基本要求，依照先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序原则，按照视触叩听顺序（腹部为视听叩触）的检查手法进行查体。根据所设定的典型病例（如新生儿肺炎、急性胆囊炎等），对于能够体现的体征（如气喘、疼痛等），SP极力予以表现。在此基础上，学生需根据具体病人具体分析，灵活性、针对性的进行诊断查体，做到融会贯通、综合应用。SP教学在这一环节更多起到了评估者及指导者的作用。

（二）临床考核中的应用

除教学外，SP还有一个重要方面就是考核评估。考核运用SP试点于我院实习生的技能考核，随着我院教学改革的推进，毕业生技能考试采取了以SP为核心要素的客观结构化临床考试（OSCE），将考试内容设计为表格式评分，学生参加多站点的考试，包括四个SP考站（含内、外、妇、儿科各1个）、一个计算机考站（含影像诊断阅片、实验室结果判断、心电图分析）、一个模拟考站（含心肺复苏术及四大穿刺）、一个病例分析考站，除SP考站外，每个考站限时10分钟。

在我们设定的SP考站中，考生需在15分钟内完成抽签所示病种的问诊病史、体格检查，尤其在问诊病史环节中，作为集模拟患者、评估者和指导者于一体的SP必须使每个学生面对同一难度的问题。当考核结束后，SP用5分钟时间对学生的问诊能力、查体技能、职业形象、沟通技巧等进行评分并反馈意见，从而完成考核。每个SP身兼4个不同病种的模拟、评估与指导任务；每场考试，SP面对不同学生针对不同病种的问诊与查体。为保证考核的公平性，标准化病人会尽量避免在主观上对不同学生的比较，并尽力保证在学生面前“表演”的一致性，力求公平、真实反馈学生表现[6]。将SP应用于患者病史标准化、评分标准一致化的临床技能培训及考核，不仅能直观的体现学生掌握临床技能的水平、沟通表达能力、态度行为举止和临床思维能力，这些也在学生从医道路上起到了极其重要的作用。

三、SP应用的效果评价

利用学生参加教学、培训、考核的经历，我们对SP关于表演的真实性与专业性、评分的系统性与客观性、反馈的基本技能与沟通能力进行问卷评估；同时对学生在参与过程中的收获与感想采用开放式反馈。结果显示：大多数学生认为SP均能较好地配合学生完成相关内容，客观地给予学生相应评分与评定，细致地指导学生全面问诊与规范查体，使他们在临床思维、基本技能、规范操作、沟通技巧等专业素质方面有了综合提升。

四、意义与展望

标准化病人克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的困难，给医学生提供了与临床极其相似的病例，避免了许多医患矛盾，解决了临床医学教学资源不足的问题，达到客观评估医学生医学知识、临床技能和人文沟通等综合素质的考核目的，符合现代医学生培养目标[7]。医学生临床思维的训练一直是教学中的薄弱点，学生临床思维能力，需要教师认真严谨的教导，更离不开临床中的实践。标准化病人作为一种新的教学手段，应用于模拟诊疗训练，是解决这一问题的最佳方法，可大大提高学生标准化病史采集的能力，这种训练更是能够让医学生切身的感受临床情景，对临床问题的掌握更加准确和合理。采用标准化病人对医学生进行问诊、体格检查训练，在一定程度上缓解了临床教学中存在的矛盾，有助于提高学生的临床技能及沟通技巧，符合高等医学教育的发展要求。

以标准化病人（SP）为核心要素的客观结构化临床技能考试（OSCE），由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了临床技能考试的功能，是与“全球医学教育最基本要求”相匹配的新型考核评价体系[8]。无论在教学还是考核，目前我院将SP模拟患者、评估者和指导者的整合功能成功集中地应用到了问诊环节。我们仍须不断努力，加强师资培训，提高教师的科研水平，将SP三位一体功能进一步运用到标准化查体中，让学生以SP建构为平台，通过对个案病例的分析，构建正确的诊疗思维框架，培养基本的诊疗技能。同时使SP在临床教学与考核中承担的模拟、评价、指导角色更加精准化，使SP在OSEC考试所反馈的效果评价更趋于完善化，为临床医师顺利通过执业考试、全面构建临床思维、扎实掌握技能操作、提升临床职业素养奠定坚实的基础。

参考文献：

[1]Howley IJ，Szauter K，Perkowski L，et a1.Quality of standardised Patient research reports in the medical education literature review and recommendations[J].Med Educ，2008，42（4）：350-358.

[2]赵琳，王英，易金燕，等.教师标准化病人教学对提高ICU实习护士临床能力的效果研究[J].世界临床医学，2016，10（17）：14-15.

[3]刘健，付滨，张童燕，等.基于标准化病人的客观结构化临床考试应用现状分析[J].中国高等医学教育，2015，（4）：69-70.

[4]何晓峰，张存泰，刘文励，等.内科标准化病人的培训及在客观结构临床考试中的应用[J].中国现代医学杂志，2007，17（11）：1403-1404，1407.

[5]郭威，王玉凤，裴玉萍，等.标准化病人对临床教学的意义[J].中国继续医学教育，2015，（18）：22-23.

[6]金花，于德华.美国模拟医学教育现况及思考[J].中国高等医学教育，2016，（3）：119-120.

[7]马肖容，马盼，雷博，等.SP、病患志愿者和PBL教学法在血液病临床教学中的综合应用[J].中国高等医学教育，2016，（1）：107-108.

[8]馬盼，马肖容，王玲珠，等.OSCE中标准化病人的培训管理和实践[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（4）：370-372.

Abstract：Combined with the teaching and researching foundation of our hospital，we explored the form of training with the standardized patient as patient，assessor and conductor，standardized patients has been applied to clinical teaching，clinical skill training and assessment，which is beneficial for improving the students' clinical thinking ability，clinical skills and communication techniques.That is the requirement for the development of higher medical education，with board development stage.

Key words：standardized patient；coaching of SP；clinical teaching；OSCE