医保卡为何成了“购物卡”

刘亚

2018年12月18日，北京市近年来最大规模医疗骗保案当庭宣判。被告人宋晓珊、姜大刚夫妻俩租借冒用他人医保卡，每次去医院开4000元左右的药，再低价转卖，至被抓获前已连续作案8个月，出没于多家大医院数十次，涉案金额达44万余元，被北京市海淀区法院认定构成诈骗罪，两人均获刑6年。4名出借医保卡的工友也构成诈骗罪，分别被判处有期徒刑1年，缓刑1年，罚金1万元。

“冒用他人医保卡骗取医保、社保基金类案件在司法实践中并不常见，但从作案手法上看本案却不是首次出现，从涉案数额、罪犯人数、作案次数上来看，该案是北京市近年来最大规模医疗骗保类案件。”该案主审法官姜楠告诉《方圆》记者，然而，这起案件只是全国各地骗取医保基金现象的一个缩影。

2018年11月21日，国家医疗保障局召开了一场新闻发布会。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波发布了公众近期针对骗取医保资金行为的举报投诉电话。会议宣布，下一步国家医保局将在全国范围内开展一次专项行动“回头看”，并已下发“通知”进行专门部署。而早在9月，国家医保局就曾联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这次专项行动是医保局組建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，重点检查医疗机构、定点零售药店、参保人员。行动中，共发现136家定点医疗机构存在不同程度违规问题，严肃处罚22家，发现并处理违规参保人员947人，向警方转递相关问题线索2000余条，先后打掉10个涉案团伙，刑拘103人。

“随着我国社会医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险的社会保障功能开始显现。在经济利益的驱使下，部分参保人员、医院及医生、药贩子等置法律法规于不顾，把医保基金视为“唐僧肉”，非法据为己有。例如，将自己的社保卡借人、冒用他人医保卡开药、利用虚假处方开药套取基金、医疗机构骗医保补贴等等，严重影响医保基金的安全和医疗保险改革的稳步推进。”北京市海淀区检察院检察官胡晓亮告诉《方圆》记者。近年来，各地骗保案件时有发生，手法呈现团伙化、产业链化等特征，其目的都是一样的——骗取国家社保基金。

当医保卡变成“购物卡” 

“近年来，骗取医保基金的形式方法多样，从医院工作人员、参保人员、社保机构工作人员到各类药贩子、中间人，涉案人员众多，牵涉面广。” 四川省什邡市检察院检察官李毅告诉《方圆》记者，这些主体在骗保上既能“各自为战”，也能“相互勾结”，将医保卡变成他们的“购物卡”“工资卡”。

参保人员是骗取医保基金里重要的一环。在北京生活的侯某在一次偶然机会中发现，可以使用社保卡低价开药然后卖给药贩子赚钱，于是自2016年开始，侯某多次使用本人及亲朋的社保卡开具医保报销药品，再转卖给药贩子。

“像侯某这种一般都是与亲属、朋友相互通气、勾结，他们有人1天跑3家医院，有人5天跑8家医院。”据办案民警介绍，侯某一般都会提前给药贩子打电话，然后约定在路边隐蔽地区交易，当场以现金结算。2018年12月18日晚，北京市公安局海淀分局将侯某抓获，侯某交代了自己用医保卡套取医保药品牟利的犯罪事实。原来，一开始侯某只是用自己的医保卡套取药品赚一些“外快”，后来为了多赚些钱，便又拿着亲朋的社保卡开药，开出来的药再卖往西北地区进行牟利。截至目前，共牟利2万余元的侯某，因涉嫌诈骗罪已被海淀公安分局依法刑事拘留。

“参保人员利用自己或他人合法证件，依此伪造医疗凭据或相应的住院治疗，从而骗取医保金的诈骗手段，已成为当前医保诈骗案的普遍作案特点。”检察官胡晓亮告诉记者。

宋晓珊、姜大刚夫妻也是如此。姜大刚从前在矿山工作，受过工伤，有工伤证。按照现有规定，享受工伤医疗保险的人针对特定工伤类型药品，享受百分之百报销比例。同时，姜大刚也认识不少持有工伤证的前同事。2017年10月，当姜大刚用自己的工伤证试水开药并成功倒卖后，两人就以每月1500元的价格租用了同案犯孙一凡等4人的工伤证、医保卡、身份证，通过此前获得的处方底方开具骨科药品，将所开具药品在医院门口、公交站等地出售。直至2018年5月查获时，两人已累计开具价值44万余元的药品，4名出借人分别领取了4500元、7500元、9000元、12000元的“报酬”。

内部工作人员监守自盗

除了参保人员，医院内部工作人员相互勾结、监守自盗的现象也并不少见。四川省什邡宏达民营医院是当地一家民办非营利性综合医院，也是什邡市城镇基本医疗保险定点医院。杨志成是该医院院长，主持全面工作，并分管财务工作。李珊珊是该医院财务科科长、医保办主任。刘玲玲是该医院出纳、医生。这三个人看准了医保卡中的利益，一拍即合。

经查，杨志成向医务人员暗示，由医生虚开处方、虚增住院天数等方式骗取医疗保险基金。2015年1月至2016年6月期间，医生采用上述方式，由护士录入检查及治疗项目，再由药房录入虚开药品数量骗取医疗保险基金。李珊珊负责具体骗取医保基金账务整理、报账等事务，刘玲玲配合支取骗取的医疗保险金。骗取的资金用于支出医院的招待费、差旅费、员工工资等。作案期间，该医院共骗取医疗保险基金176万余元。

2018年12月7日，德阳市中级法院作出最终判决，判处杨志成、李珊珊及刘玲玲3人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑4年、3年、3年（缓刑3年），分别并处罚金5万元、3万元、2万元。

“从什邡这起案件中可以看到，医保诈骗里特别是民营医院经营者参与到诈骗中，造成的损害后果严重，金额巨大，严重影响医保基金的安全。”李毅告诉记者，近年来，此类案件团伙化发展趋势愈演愈烈，工作人员监守自盗、医患合谋犯罪凸显。

2018年8月，浙江省金华市婺城区法院开庭审理了一起医保诈骗案。被告人陈树生（化名）于2013年得知金华市区某个仅开设门诊的民营中医院获得医保报销资格，就和该医院签订承包协议，以1.5万元/月包下了医院的疼痛科，开设住院部，并拉来老乡蔡某、林某、陈某帮忙管理科室。为了吸引周边农村乡镇纳入医保的病人来看病，住院病人一般自费部分只收取两档，分别为300元和500元，并且餐费全包。

如此“优惠”的原因是什么呢？原来，他们把病人当成了“套钱”工具，仅2015年1月至2016年8月期间，医院与医保结算的克林霉素与复方南星止痛贴两种药，就分别比医院购进台账多出了7562瓶与2137盒。多出来的药，是陈某等人精心挑选，用于骗取医保基金的。科室里几个管理人员商量后决定，将药品虚开到病人头上。之所以选中以上两种药，完全是因为它们单价贵，能使病人的住院费用高，再通过病人的医保中套钱。而他们给病人使用的药品，大多是一些价格较低的替代药。有时病人临出院费用不“达标”，他们还会留病人再住几天，为的就是多开一点药。

起诉书显示，2014年9月至2016年8月，陈树生等6人在承包金华某医院相关科室期间，用上述方法，從金华市社会保险事业管理局套取医保基金近16万元。

“许多医保诈骗案均为共同犯罪，嫌疑人之间彼此分工明确，各自负责，共同销赃，形成了完整的犯罪链条。”李毅说，为达到骗取医保基金的犯罪目的，嫌疑人都充分发挥各自“能量”，寻找利用各种社会资源：有的专门骗取利用他人身份证、医疗证，有的专管提供虚假医院住院治疗依据，有的负责持据向医保中心报销医保金，整个犯罪行为结构完整、环环相扣、互相依托。

医保诈骗的灰色产业链

“在医保诈骗的灰色产业链中，部分个人和中介机构作用突出，是连接病人、医院、药店、企业之间的桥梁，比如人们常说的药贩子，由药贩子组织病人，逐步形成一个有组织的骗保产业链。”胡晓亮说，产业链一端是利用自己或他人医保卡、工伤证开取药品的参保人或医院工作人员，另一端是收购药品的职业药贩子和中间人，两者相互勾结牟取利益。

王某、郭某夫妇就是所谓的“药贩子”。2016年起，两人因听老乡说“干这个挣钱快又省劲儿”，二人就干起了低价收药再高价卖出的“生意”。夫妻俩常年在医院、诊所门口向前来看病的医保患者以不到市场价50%的价格收购药品，囤放在住处，再找机会加价卖出，牟取差价。

“真就有个老人家为了赚点零花钱，开了市场价约7000元的药，卖给药贩子1700元。”办案民警表示，王某和郭某二人每天早上6点多就到医院附近发小卡片，而且专发给开药较多的老年人，诱惑其从医院多开药卖给他们。在王某和郭某从事收药近两年的时间里，患者的医保卡就这样变成了他们的“工资卡”，诱使他人用医保卡套取药品牟利，被他们当成了赚钱发财的“门道”。

2018年12月17日晚，北京市公安局环食药旅总队联合石景山公安分局，在石景山区鲁谷大街某小区将涉案的王某和郭某夫妻二人抓获，在其住所，当场起获100余种药品，共计3500余盒，主要涉及治疗高血压、糖尿病、心脏病等药品。经审查，二人交代了利诱参保人员开药再回收牟利的犯罪事实。目前，王某、郭某二人因涉嫌非法经营罪已被石景山公安分局刑事拘留。

胡晓亮表示，与单独犯罪相比，目前更令人担忧的是参保人员、医院工作人员和药贩子相互勾结，比如有的医院、门诊、药店为赚取非法利润，转而打起了骗取医保基金的主意;有的病人与医院、药店联成一体，共同套取医保基金;还有医保工作人员存在受贿、滥用职权的现象。一旦案发，动则牵涉几十人、上百人，涉案金额可能上百万、千万元，影响社会稳定。

骗保行为涉及诈骗等多个罪名

骗保行为人员众多，涉及面广，定罪量刑非常复杂，从实践来看，被认定为诈骗罪的案例较多，因为根据全国人大常委会对刑法所做的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

据浙江省杭州市公安局刑侦支队警官李庆介绍，从犯罪主体来看，此类案件主要涉及参保人员、医疗机构从业人员、不法药贩子、专门成立公司骗取医保的中介机构等;犯罪客观方面，嫌疑人主要通过虚构事实、隐瞒真相（冒用他人证件、空刷、盗刷、串药换药、过量配药、骗取资格）的方式骗取财物的所有人或者保管人自愿交付财物;犯罪主观方面，嫌疑人存在以非法占有为目的的直接故意。

空刷

医保定点单位通过非正规途径批量拿到客户医保卡和病历本，虚构病患到场挂号、诊疗和配药的过程，凭空开具医疗费结算信息，再通过伪造、变造、涂改医疗文书，提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医疗保障基金支出。

盗刷

医保定点单位在经营活动中为了追求更高的营业收入空刷医保账户后，往往会在结算数据上形成必然的数据疑点和漏洞，使实际就诊的人数与人均开药的金额比值过高。为了将数据降低达到医保的结算标准，医保定点单位通常采用盗取特殊人群（如大学生）病历本号直接挂号、诊疗、开方、结算，这类行为称为盗刷。

串药换药

串药换药分为两种：一种是目录外药品、诊疗项目串换为可以医保结算的，另一种是配的药品，实际拿的却是营养品、米、油等生活品。（采用这种方法的一般是药品经销商和医疗机构从业人员，同时还有参保者。）

“不管是否有社保机构人员参与，医院或患者作为涉案一方，均涉嫌构成诈骗罪，即指以非法占有为目的，故意隐瞒事实的真相或者故意捏造事实，使对方陷入错误的认识，作出不真实的法律行为，从而达到骗取数额较大的公私财物的目的。”据胡晓亮介绍，除此之外，跟医保诈骗有关的犯罪可能涉嫌的罪名还有行贿、受贿、单位受贿、滥用职权、掩饰隐瞒犯罪所得等。

具体而言，对参保人员来说，涉嫌违法犯罪的行为包括：出借本人社保卡给他人使用;冒用他人社保卡就医;未病称病，替他人开药、过量开药并倒卖药品;伪造或虚开医疗票据报销;与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用，空刷社保卡及配購与本人疾病无关药品等。

对定点医疗机构来说，涉嫌违法犯罪的行为包括：诱导、骗取参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等。

对定点零售药店来说，涉嫌违法犯罪的行为包括：虚记、多记药品;以药易药，以药易物，串换药品、物品等套取医保基金;诱导参保人员留存空刷社保卡等。

对用人单位来说，涉嫌违法犯罪的行为包括：用工关系作假，虚构劳动关系，为不符合条件的人员参保;缴费作假，谎报职工人数和少报缴费工资等。

“有人将自己手中的医保卡直接当作‘工资卡，有人将骗取医保基金视作赚钱的门路，这些行为都可能直接导致医疗保险基金遭受损失，百姓正常的医疗报销也得不到保障，看病用药受到直接影响，同时也会败坏社会风气。”李毅表示。

医保卡为何成为滋生犯罪的温床

“一个巴掌拍不响”，医保诈骗不同于其他犯罪，它是基于诈骗者的贪婪、医院利益的驱动、医保基金监管不力等多种因素共同发酵而成，甚至还包含了个人证件的违规使用等。

“北京市实施持社保卡就诊医疗费用实时结算制度，医保报销比例相对较高，而收益大、犯罪成本低使得一些不法人员和医疗机构铤而走险，通过非法手段骗取医保基金，严重损害了广大群众的切身利益。”北京市公安局环食药旅总队相关负责人表示，警方对于此类违法犯罪必严肃查处。

“另外，我们在这次专项行动中还发现，卖药者中涉及很多老年人，他们法治意识薄弱，往往意识不到自己卖药的行为已经涉嫌违法，只是想着赚点零花钱。”办案民警介绍说。

接受采访的多位专家都指出，医院的监管、医保基金的监管不足、不到位给医保诈骗带来了可乘之机。比如按照有关规定，医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病历、病种费用明细等，至于病历和费用明细是否存在不合理，甚至是否伪造都无力核查，自然给了犯罪嫌疑人可乘之机。哪里有利益哪里就需要监督，特别是医保基金这样老百姓的“救命钱”，更需要强有力的监督保障体系保证其合理科学地使用。

“目前，医保相关所有业务如医保定点机构的确定、医保日常考核与监管、医保基金报销业务等等，都集中于医保局，造成了‘既当裁判员，又当运动员的医保业务监管运作模式，导致监督效能的缺乏。”在四川省邻水县检察院检察官石英看来，由于医保制度规章本身的限制与不足，当前医保基金审核报销过程中存在监督不力现象，如医疗资料真伪的审查、医保部门自身监督的缺乏等，形成医保基金审核报销漏洞。

李毅也表示，除了犯罪嫌疑人实施具体犯罪行为，身份证与医保卡的使用、住院病历的来源、医保报销程序的审查等存在的违规违法行为，都最终促成了医保诈骗案的完成。

遏制医保诈骗需多方发力

“从参保人角度，应强化相关证件管理，扼住犯罪第一步。”石英认为，从查办的医保诈骗案分析，所有的犯罪嫌疑人首先都要获得他人的身份证与医保卡，再依此伪造住院病历等，因此身份证与医保卡的获得是医保诈骗的第一步。为此，应当对证件使用加强管理，提高持证人对证件重要性、责任性的认识。

北京市海淀区法院法官姜楠也表示，应强化源头防范，大力开展普法宣传，提升广大群众对骗取医保基金行为社会危害性的认知程度，引导群众规范就医，在全社会共同营造不敢骗不能骗的威慑，不断挤压医保相关违法犯罪生存空间。

金华市婺城区公安局刑侦大队副大队长凌家正介绍说，在实际办案中，办案人员发现，医保基金存在多头监管的弊端。由于卫生、劳动保障部门都管理医保，政策、观点存在分歧，中间互相扯皮，缺乏统一规划的现象十分常见，存在不少“漏洞”容易被不法分子利用。由于种种原因，医保、卫生、药监、工商等行政管理部门及司法机关在协调整合方面还存在不少欠缺，未能形成有效的执法、监督防控体系。当前，尽管《社会保险法》对于医保诈骗作出了规定，但是在实践中，该法对骗取医保基金犯罪行为的处罚规定却过于笼统，给基层办案带来一定的困惑。比如究竟到了什么程度要立案，如何具体认定犯罪，都没有予以明确规定，量刑规定也不够细化，给基层办案部门的工作带来一定的困难。

石英也认为，健全医保基金管理制度，堵住医保诈骗制度漏洞，是解决医保问题的最重要措施。为堵住制度漏洞，不给犯罪嫌疑人钻空子的机会，应对现有医保基金的管理制度予以健全完善，筑牢管理机制的篱笆。比如可以设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强基金的社会监督，切实调动发挥社会监督力量;建立对医保部门工作的日常监督联席制度，消除医保工作中特别是医保基金报销过程中的“暗箱操作”嫌疑，确保报销审查的严肃性、公正性、追责性，坚守医保基金安全的审核关口。

“与此同时，加强医保工作队伍建设，构筑医保基金审核屏障。为适应当前参保覆盖面的扩大和参保人数不断增加，且流动性不断加大的医保工作现状，打造一支素质过硬的医保工作队伍，是有效应对医保诈骗所必需的人力基础。特别是将法律法规教育纳入医保日常工作之中，必要时可以邀请司法工作人员举办专题法律讲座，随时绷紧防范之弦。”石英说。

“另一方面，公安机关应加强对此类犯罪的打击力度，特别是在医保诈骗的灰色产业链中，部分中间人和中介机构所起的作用突出，是连接病人、医院、药店、企业之间的桥梁，对这类不仅帮助诱导参保人员利用医保牟利，更扰乱破坏市场秩序的中间人，对这些行为必须严惩不贷。”胡晓亮告诉记者。

胡晓亮进一步表示，医保诈骗涉及部门人员较多，关系复杂，任何单一的打击手段都不能彻底遏制和根除，必须采取以司法打击和行政追责并舉的手段，惩治和预防相结合的措施，各个部门互相协调配合的模式，才能有效打击遏制医保诈骗，堵塞医保基金被骗的漏洞，杜绝此类案件再次发生。

医疗保险报销指南

报销比例

在职员工门急诊报销比例

1.在职员工在本市社区卫生服务机构就诊——90%。

2.在职员工在非社区卫生服务机构就诊——70%。

退休人员门急诊报销比例

1.70周岁以下退休人员（非社区卫生服务机构就诊）——70%，其中15%补充医疗保险。

2.70周岁以下退休人员（本市社区卫生服务机构就诊）——80%，其中10%补充医疗保险。

3.70周岁以上退休人员——80%，其中10%补充医疗保险。

报销范围

个人帐户

（一）门诊、急诊的医疗费用;

（二）到定点零售药店购药的费用;

（三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

（四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

个人帐户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金

（一）住院治疗的医疗费用;

（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用;

（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

大额医疗互助基金

主要用于按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过起付标准的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。

报销条件

1.参保人在北京市参加的基本医疗保险。

2.参保人/参保公司未中断缴交医疗保险费。

报销材料

1、门（急）诊：存档卡、医保卡、诊疗费收据、统一收据、处方、明细、北京银行对账单（不留）。如果外伤就医的需要提供外伤原因说明及病历。

2、急诊留观，需要提供诊断证明、盖有急诊章的处方底方、检查治疗明细、收据，医保卡、存档卡，银行对账单。

3、住院费用，需要提供住院诊断证明，出院证明，未在医院实时结算说明（全额结算证明），收据，住院费用明细，病历复印件（加盖医院章），医保卡、存档卡，银行对账单。

4、异地急诊住院，需要提供异地住院诊断证明、出院证明、收据、费用明细、医保卡、存档卡、银行对账单、异地住院原因说明。

注意：

1、收据上有药物的，应有处方（注：急诊时，处方上应盖有“急”章）;

2、票据应为报销该年度发生的费用;

3、收据上无明细的，应附上费用明细单。

报销地点

持社保卡就医时，只需要支付自付费部分费用，可以报销的费用由医疗机构与医保相关部门进行结算。但如果急诊没有携带社保卡，或其他特殊情况时可以自行全额垫付医疗费用，然后等下一次去医院时，带上单据和医保卡在指定窗口进行报销。

（各地医疗报销流程各有不同，本资料以北京地区医保报销要求为例）

材料来源：北京本地宝   制图：赵立荣