顺行髓内克氏针治疗成人指骨颈骨折

姚永锋，妙定坤，王延军

(西安大兴医院，陕西 西安 710016)

指骨颈骨折临床相对少见，成人主要见于体力劳作者，为重物挤压所致[1]，一般软组织损伤较重。对于该类骨折临床治疗常较为困难，保守治疗因指间关节侧副韧带完整，复位后多不稳定，容易造成复位丢失，畸形愈合[2]。手术治疗因需切开跨关节固定，常造成关节损伤，皮肤坏死，后期功能差。为了对指骨颈骨折进行有效分型和治疗，2001年Al-Qattan根据远侧骨折块移位程度和类型将指骨颈骨折分为三型[3]，建议对于新鲜I型无移位的骨折可给予支具或石膏固定；但对于有移位的Ⅱ型和完全移位的Ⅲ型骨折建议行手术内固定治疗。目前临床上对于不稳定类型的指骨颈骨折常采用切开复位经关节克氏针固定，虽然和其他方法相比，切开复位固定相对简便，但会造成许多并发症，如软骨损伤、多次穿过指骨头造成医源性骨折等，这些均可导致关节僵硬、骨折延迟愈合和不愈合[4]。为有效解决上述问题，近来有学者报道采用顺行髓内克氏针治疗成人指骨颈骨折并取得了良好效果，分析其具有以下优点：a)微创，切口小，术后伤口愈合快，感染率低；b)远离骨折断端操作，保护局部血运，利于骨折愈合；c)2枚克氏针髓内弹性固定，具有抗旋转及折弯作用；d)不固定临近关节，不损伤软骨面，有利于早期活动，防止关节僵硬[5]。基于以上优点，我们连续对8例成人指骨颈骨折采用此方法治疗，旨在探讨顺行髓内克氏针治疗成人指骨颈骨折的优点以及该方法对于患指功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例；年龄15～49岁，平均27岁。拇指近节指骨骨折5例，示指近节指骨骨折1例，小指中节指骨骨折2例。致伤原因：跌伤4例，挤压伤4例。Al-Qattan分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例。病程：4 h～3 d，其中2例致伤后曾行手法复位石膏固定后再次发生移位。

1.2 手术方法 将患肢置于C型臂透视接收器上，给予消毒、铺巾，采用指根神经阻滞麻醉。于指骨基底部近关节处桡侧做5 mm的小切口，1.0 mm克氏针与骨干呈45°角穿刺该处骨皮质作为进针点，透视见开口位置良好，将0.8 mm的克氏针远端修剪为钝头，并预弯3 mm呈20°，由进针点插入髓腔并跨越骨折线，到达骨折远侧断端的软骨下骨，同时行纵向牵引将背侧移位的指骨头向掌侧推挤完成闭合复位。透视如发现骨折远端仍有移位，可利用克氏针预弯远端与干骺端骨小梁把持力来旋转克氏针使指骨头复位，再次透视见复位固定位置良好。同法在尺侧进行开孔植入同等粗细的克氏针到达软骨下骨，剪断尾端并折弯置于皮下或皮外，并行功能位石膏固定。

1.3 术后处理 术后5 d开始被动活动指间关节，4周后拆除石膏主动活动，6周左右复查X线可见骨折愈合，拔除克氏针。

2 结 果

本组8例，随访时间3～12个月，骨折愈合时间平均6周左右，无针道感染及克氏针退出。远期随访，患指指间关节活动正常，外观良好，无明显疤痕形成。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能试用标准评价[6]，优8例，功能均恢复良好，优良率100%。

典型病例为一29岁男性患者，右拇指重物砸伤后肿胀疼痛活动受限1 d入院。入院后结合患者致伤机制，术前X线片诊断为右拇指近节指骨颈骨折(Al-Qattan Ⅲ型)。在局部麻醉下行右拇指近节指骨颈骨折闭合复位顺行髓内克氏针内固定，术后疗效评价为优(见图1～4)。

图1 术前正斜位X线片示右拇指近节指骨颈骨折，断端移位 图2 术中透视骨折复位及固定良好

图3 术后正斜位X线片示骨折固定良好，内固定在位 图4 术后2个月复查右拇指外观良好，功能恢复满意

3 讨 论

指骨颈骨折是临床上较为少见的损伤，以往采用切开复位克氏针经关节固定，术后患指多因瘢痕黏连，石膏长时间制动造成关节僵硬，后期功能差。我们通过对8例成人指骨颈骨折采用顺行髓内克氏针治疗，术后随访发现患者功能均恢复良好，手部感觉及运动和对侧无明显差异。分析原因主要有：a)手术切口小，且在患指两侧，后期疤痕不明显，患者满意度高；b)该方法无明显软组织条件限制，对于部分伤后局部软组织肿胀严重的患者，早期进行手术，利于恢复；c)远离骨折断端操作，对局部血供影响小；d)交叉髓内克氏针固定稳固，术后复查无一例移位；e)术后早期进行主被动活动，避免了关节僵硬。通过临床工作发现，术后患者手功能恢复按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价均为优，优良率100%，无一例出现伤口感染及功能受限。

我们介绍的顺行髓内克氏针治疗成人指骨颈不稳定骨折的方法，与传统的切开复位内固定方法相比具有以下特点：a)对局部软组织要求低，可早期进行手术；b)手术切口在指骨基底两侧操作不损伤血管神经；c)2枚克氏针髓内交叉固定，根据三点固定原理固定可靠；d)骨折断端采用闭合复位，不损伤局部骨膜，血供影响小，避免了指骨头坏死可能；e)其属于相对固定，术后早期活动有利于骨痂形成及骨折愈合。f)不损伤软骨面，不固定邻近关节，避免术后创伤性关节炎发生[7]。

但通过临床实践发现在手术操作中，仍需注意以下事项：a)因指骨髓腔短小，术前需进行髓腔测量，采用合适直径克氏针。根据我们临床经验，选用直径0.8～1.0 mm克氏针最为合适；b)术前应对克氏针远端进行预弯约20°，利于术中复位；c)术前应将克氏针头端修剪为钝头，防止穿破关节面；d)术中需C型臂全程监测，在进行开孔时需保证位置正确，位于指骨基底部两侧；e)术中进行徒手穿入，防止因采用电钻高速转动，穿破对侧骨皮质；f)在克氏针到达骨折断端前应先给予手法复位，到达关节软骨下时应C型臂严密透视，防止穿破关节造成关节面损伤；g)透视下通过对预弯的克氏针进行旋转达到骨折复位；h)术后应早期进行主被动活动，防止关节僵硬。

顺行髓内克氏针治疗指骨颈不稳定骨折，取得了良好的效果，患指术后瘢痕小，功能恢复良好，通过临床工作总结，我们认为顺行髓内克氏针治疗成人指骨颈不稳定骨折有其适应证：a)手指近节及中节指骨颈骨折；b)Al-Qattan Ⅱ型及Ⅲ型指骨颈骨折；c)局部软组织挫伤严重，不适合切开的指骨颈骨折。禁忌证：a)骨折开放或伴有感染；b)指骨颈骨折合并指骨干粉碎性骨折；c)骨质疏松明显或伴有骨质破坏的病理性骨折；d)手指末节指骨颈骨折。

总之，成人指骨颈部骨折临床较为少见，处理不当常导致关节僵硬，复位丢失，目前对于Al-QattanⅡ型和Ⅲ型不稳定型指骨颈骨折仍没有较好的治疗方法。本文采用顺行植入2枚克氏针内固定方法，在保护了软骨完整性的同时，获得了良好复位和固定，有利于骨折愈合和邻近关节早期活动，取得了满意的效果。期望通过以上研究为临床上治疗成人指骨颈骨折提供参考。