上海市住院医师规范化培训学员对培训政策的认知调查

刘 晖,傅 近,韩 颖,张燕香,李济宇,周 蓉

(1.同济大学附属第十人民医院教学办，上海 200072；2.同济大学附属第十人民医院科研处，上海 200072；3.同济大学附属第十人民医院院办，上海 200072；4.上海市卫生健康委员会科教处,上海 200125)

1 研究背景

“专科医师规范化培训”(以下简称“专规培”)的目标是培养适应各专科需求的高层次应用型专业人才，是关系医药卫生体制改革的重要举措之一[1]。上海市在成功开展临床医学硕士专业学位研究生教育改革试点的基础上，于2014年8月4日，市教委和市卫计委又联合出台《上海市临床医学博士专业学位教育与专科医师规范化培训衔接改革实施办法》(沪教委高([2014]39 号)，即在全面实施临床医学人才“5+3”模式(临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训相结合)的基础上，将“5+3+x”(临床医学博士专业学位教育与专科医师规范化培训相结合)列为与国家卫生和计划生育委员会“共建”的重点工作之一，对临床医学博士专业学位教育与专科医师规范化培训相衔接进行改革试点[2]。5年，上海市专科医师规范化培训在各方面进行有成效的探索和实践[3]。

教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部等六部门，于2014年6月30日，联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出将探索临床医学博士专业学位人才培养模式改革，在具备条件的地区或高等医学院校，组织开展“5+3+x”(x为专科医师规范化培训或临床医学博士专业学位研究生教育所需年限)临床医学人才培养模式改革试点。2015年12月，国家卫计委下发《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(国卫科教发[2015] 97号)，要求“2016年遴选有条件的专科启动试点工作，到2020年初步建立专科医师规范化培训制度，与住院医师规范化培训(以下简称‘住规培’)制度一起，形成完整的毕业后医学教育体系，使我国临床医师培养与社会需求相适应”，并明确提出专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训基础上，继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径”。正式明确住院医师规范化培训和专科医师规范化培训的前后衔接关系并强调专科医师规范化培训的重要性[4]。

根据上海市专科医师规范化培训政策要求，专规培对象为“已经完成住院医师规范化培训，取得住院医师规范化培训合格证书，并且已在本市各级医疗机构就业的医师”；与博士学位衔接的专规培培养对象为“通过高校组织的博士研究生入学考试并被录取的临床医学博士专业学位，或者是以同等学力申请博士学位方式通过高校资格审查的同等学力人员”。因此，医院在培的住规培学员，尤其即将完成住规培的学员，是可以和有必要继续进入专规培的一个重要群体。其对专规培尤其是与博士学位衔接的专规培内涵的认知情况，将极大地影响以后是否参加专规培，并关乎这一人才培养模式的推动和实施。

本研究以上海某三甲医院在培的住规培学员(主要包括已取得硕士和博士学位的住规培学员，以及将完成“四证合一”取得硕士学位的住规培学员)为调查对象，进行问卷调查，目的是想通过了解这个群体对专规培及与博士学位相衔接的专规培政策的认识，及住院医师规范化培训结束后的就业选择中，是否继续参加专规培、参加方式和存在的问题等，探索专规培政策特别是与博士学位衔接的专规培政策，在实施中是否存在问题，以期为卫生行政部门提供参考。

2 研究内容

2.1对象与方法调查对象为某三甲医院在培的住院医师规范化培训学员，2015—2017年入基地的学员，除已出基地的57名和辞职的11名，截至2018年6月在培的学员共计233名，其中“四证合一”学员119名。调查主要涉及基本情况(性别、年龄、学历、基地、户籍等)、对“专规培”政策的认知(了解程度、必要性、支持和反对的理由)，以及以后是否选择参加(参加原因、不参加原因、存在困难)等。

2.2结果与分析调查采用统一问卷，以无记名方式由在培住规培学员本人填写，从问卷开始发放到全部回收用时2周。本次问卷调查共发放问卷233份，回收有效问卷215份(92.2%)，数据处理运用SAS 8.0进行统计分析。

2.2.1 被调查者基本情况 在215份有效问卷中，参加住规培年份中：2015年49人(22.7%) ，2016年70人(32.6%)，2017年96人(44.7%)；男85人，女130人；本科学历156人(72.6%)，硕士研究生30人(14%)，博士研究生29人(13.5%)；“四证合一”住院医师规范化培训学员108人(50.2%)；20～25周岁58人，26～30周岁142人，30周岁以上15 人；毕业院校中：上海院校48人，非上海院校167人；学员户籍地中：上海18人，非上海197人；应届学员209人，往届学员6人；已获得执业医师资格证 107人，未获得108人；所在培训基地(科室)中：内科41人，外科47人，妇科11人，影像23人，检验5人，麻醉22人， 急诊11人，口腔5人，眼14人，神内12人，全科24人。

2.2.2 对政策的认知情况 对相关政策的认知情况调查问卷内容(表1)。

在专规培和“5+3+x”政策的了解程度和必要性方面，比例基本一致，基本了解和有一定了解占大多数，分别占68.7%和68.5%，不太了解分别占24.2%和18.2%，完全了解和完全不了解合计分别占8.1%和13.1%；必要和有一定必要占大多数，分别占77.8% 和73.7%，没有太大必要分别占17.2%和15.2%，非常必要和完全没有必要合计分别占5%和9.1%。

对专规培支持的理由排序依次为：使专科医师的培养制度规范化，有利于提高专科医师的医疗水平，是“住规培”政策的延续，增加今后就业或留沪就业的机会；反对的理由排序为：培训时间过长，精力有限，待遇低，重复培训，晋升、待遇等方面优越性不显著。对于“5+3+x”支持的理由排序依次为：可以缩短医师成长时间，是成为一名合格的专科医师必经之路，是“5+3”政策的延续，增加今后就业或留沪就业的机会；反对的理由排序为：培训时间过长，待遇低，医师成长时间延长，精力有限，重复培训，晋升、待遇等方面无优越性。

2.2.3 住规培结束后是否参加专规培的情况调研 住规培结束后是否参加专规培和“5+3+x”的情况调查问卷内容(表2)。

表2 住规培结束后参加专规培的情况

统计显示，调研的在培住规培学员215中人，规培结束后有意向继续参加专规培的学员有206人，占到调查者总数的95.8%；参加方式中，选择参加“5+3+x”的“四证合一”学员和硕士学员，分别占总数的62.3%和53.9%；有24.1%的本科学员也选择参加。

数据统计排序显示，拟参加的原因，形势所趋为第一，其次依次为：为获得合格证书；出于未来出路考虑；提高临床实践能力。拟不参加的原因以2～4年培训时间过长为第一位；其次为：待遇；临床工作忙，精力不够；离开上海；培训与职称晋升不挂钩。存在的困难方面：与用人单位签约难为第一位，有43% 选择；用人单位专科培训基地不全为第二位，有41.5%选择；其次为签约当年参加机会少。

3 讨论与建议

在我国医学教育现行的3个医学教育阶段(学校基本教育、毕业后医学教育以及继续医学教育)中，毕业后医学教育又包括研究生教育、住院医师规范化培训以及专科医师规范化培训[5]。临床专科医师是医院中提供医疗卫生服务的主力军，其成长与发展不但关系到医院医疗队伍的整体素质，更与医院的医疗质量密切相关[6]。而专科医师规范化培训是培养优秀临床专科医师的有效途径，是专科医师培养的必备前提和基础，是医学教育和医疗改革的必然趋势。同时，在“5+3”基础之上，将博士研究生教育与住院医师、专科医师规范化培训相结合，开展“5+3+x”模式改革，培养出现代社会需求的临床能力扎实、科研能力突出的医学人才。“5+3+x”模式不仅缩短人才培养周期，节约教育与医疗资源，还尽可能地满足社会对高级医学人才的需求[7]。

这些政策的内涵被住院医师规范化培训学员得到很好的了解认知，以及理顺政策执行中存在的问题，建议如下。

3.1进一步提高住规培学员对专规培和“5+3+x”政策意义的认知根据文件政策要求，取得住院医师规范化培训证书是进一步参加专科医师规范化培训的首要条件，所以在培的住院医师规范化培训学员是进入专科医师规范化培训，尤其是“5+3”住规培学员及硕士在培学员是进入应届“5+3+x”的重要“生源”。因此，在培的住院医师规范化培训学员对政策的认知，对这一政策的推行至关重要。在培的住院医师规范化培训学员对专规培政策了解程度越深，其参加专规培的积极性和可能性越高。

调查显示住规培学员大多数有积极参加专规培的意向，但选择参加“5+3+x”的“四证合一”学员和硕士学员，并不占绝大多数，这可能与政策期待的方向还有一定的差距；数据中尚有小部分本科学员选择参加“5+3+x”，这说明对“5+3+x”政策的理解可能还有一定的偏差；对政策的了解中“不太了解”的学员和认为“不太有必要”的学员，还占有一定的比例，说明学员对政策的认知方面还有待加强。另外，对于大多数学员认为的培训期间“待遇低”的问题，按政策规定，参加专规培的学员与单位签约后，所有津补贴和社会保障都由劳动人事关系所在单位承担，“同工同筹”，所以对这一政策的了解可能还不透彻。这些问题提示，对专规培及“5+3+x”政策的了解程度比以往有所改善，仍有理解不透彻的方面，可能在一定程度会影响专规培的推行及发展。

建议加强住院医师培训基地建设，加强住院医师培训学员对“5+3+x”培训模式内涵建设的充分认识，提高住规培学员对毕业后继续医学教育的认识，更多地加入到“5+3+x”医学人才培养模式，实现高质量医学人才培养机制的实施。同时，通过加强社会互动及舆论参与，通过媒体等社会舆论积极宣传，引导学生家长和社会大众对医学教育和专科医师培训的认识朝良性发展，从而夯实专科医师培训制度在建立之初薄弱的群众基础[8]。

3.2做好政策执行中相关部门的衔接调查表明，在“四证合一”学员和硕士学员中有意愿继续参加“5+3+x”的学员中，大多数认为存在的主要困难是“与用人单位签约难”。按照上海市“专规培”政策要求，“5+3+x”的招生对象是“已进入专科医师规范化培训的人员”；要成为“已进入专科医师规范化培训人员”，也必须是“已在本市各级医疗机构就业的医师”；这就意味着，“5+3”学员必须以硕士研究生身份先与用人单位签约，才能被高校作为“5+3+x”模式的博士研究生录取。现状是医院中硕士学位研究生人员签约率比较低，并且硕士签约基本上都是医技岗位，专业相对局限，以及签约当年参加“5+3+x”机会较少，可能是应届“四证合一”学员和硕士学历学员，进入“5+3+x”培训，存在的一定的实际困难。调查也表明，已取得博士学位的住规培学员认为，政策在职称晋升中取得专科医师规范化培训证书人员优势不显著，所以参加不参加都一样。同类调查表明，进行“5+3+x”培养的学员多数可以晋升到中级，而多数培训医院在职称晋升方面还无法匹配，导致招录专科医师存在困难[9]。表明专科医师规范化培训制度与职称相结合，对政策的推行有重要作用。

问题都需要政策执行的相关部门做好协调，才能更好地推进政策的执行。

3.3进一步加强就业引导专科医师规范化培训作为毕业后医学教育的第二阶段，和住院医师规范化培训一样，都是医学生成长为合格临床医师的必经之路，对保证临床医师专业水平和医疗服务质量具有极为重要的作用[10]。调查中，对于拟参加培训的原因中，被形势所迫排为第一，而提高临床实践能力排在最后，在一定程度上提示学员对医师职业发展缺乏认知。所以，在住院医师规范化培训阶段，做好职业规划教育，使住规培学员充分认识到，专科医师规范化培训对医师职业生涯的重要意义，也是很重要的举措。

4 小 结

专科医师规范化培训已积累一定经验，但尚有部分环节需要摸索、改革和完善，以期达到培养高质量的医学人才的社会需求。专科医师规范化培训是复杂的系统工程，专科医师的培养和提高也是长期的过程，希望通过不断加强专科培训基地建设，同时增强培训工作的宣传和职业规划的引导，努力建立能培养具有良好的医德、基础扎实、知识面宽、有发展后劲的医师育人机制。