提上限、扩范围、降门槛——2019济南医保打出“组合拳”

董忱

自2019年1月1日起，济南市根据职工医保基金运行实际，对部分政策进行了调整。本次调整，从提高报销上限和降低起付标准等方面，进一步提升了职工基本医疗保险待遇，减轻参保人就医个人负担，同时，医保新政还增加了门规病种、放宽新生儿缴费参保期限、扩大失能老人护理券适用范围……这些变化切实为居民医保参保人带来了诸多实惠。，

新政策的实施，到底会给市民看病带来什么样的影响呢？哪些政策和去年不一样？大家看病需要注意些什么问题？

门诊报销限额提高至3000元

本次政策调整，职工医保统筹基金和大额医疗费支付普通门诊费用的最高数额分别由1600元和800元提高至2000元和1000元。

2019年开始，门诊统筹将开始与住院和门规执行相同的基金二次支付政策。具体来讲，对职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。

具体报销比例为：个人负担合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%;20万元以上（含20万元）、40万元以下（含40万元）的部分统筹基金支付比例为70%。

同时，2019年起，基本医疗保险药品乙类目录也纳入职工医保普通门诊统筹支付范围，扩大了职工医保普通门诊统筹诊疗项目目录。

21家专科机构可免签报销

71岁的张同军老人两年前眼晴患上白内障，朋友介绍去眼科医院做手术，“眼科医院治疗白内障比综合性医院要更专业，之前因为不是定点医院如果去治疗需要办医保备案手续，感觉有些繁琐所以手术一直拖着没做，听说今年医疗新政将山东眼科医院纳入了门诊定点范围，这可真是个好消息，不用办医保备案手续可直接入院治疗了，我和老伴计划好了，准备春节前先去做个白内障手术，把眼晴看好。”张同军很高兴地告诉记者。

像张同军这样的患者还有很多，在2019年医保新政出台之前，如果想去某些专科医院就医，就必须要办理医保的备案手续，现在根据医保新政，2019年度开始，山东省眼科医院等济南市21家专科定点医疗机构纳入企业职工门诊定点范围。在上述医疗机构就诊专科疾病，参保人无需办理定点备案手续，发生的普通门诊费用直接纳入医保报销范围，由统筹金按规定比例支付，普通门诊定点范围得到了实质上的扩大，而免签即可报销对于患有多种疾病的参保人来说更是一项福音。

据悉，此次公布的21家普通门诊统筹专科定点医疗机构名单中，除了山东眼科医院之外，还包括济南口腔医院、山东精神卫生中心、济南精神卫生中心、山东胸科医院、山东妇幼保健院、济南妇幼保健院、山东肿瘤医院、济南传染病医院等。

住院、门诊起付线降低

老年人患的多半是老年慢性病，要天天吃药，每年也要多次住院治疗，因此大家对住院的起付线问题一直都很关心。

2019年的门诊、住院起付线降到什么程度，我们举例说明。

假如，2019年1月首次在济南市立一院住院，该院属二级医院，起付线将从2018年的700元下降到400元，也就是个人负担400元以上的医疗費都纳入了医保报销范围，出院时按规定进行报销结算。

2019年2月，如果第二次住院在历城区中医院，仍为二级医院，起付线将由2018年的基础上降为400元;因为属于中医定点，因此再降20%，起付线为320元;由于是本年度第二次住院，因此起付线再降50%，最终将为160元，也就是个人负担160元以上的医疗费，纳入医保报销范围，出院时按规定进行报销结算。

2019年3月，如果第三次住院，在山东省中医药大学附属医院，属三级中医医院，由于是中医定点，因此起付线将从2018年的1000元，降低为800元。但由于是本年内第三次住院，因此起付线降为0元，住院后全部医疗费用都可纳入医保报销范围，出院时按规定进行报销结算。

记者了解到，医保起付线，即报销起付标准，也就是咱老百姓说的报销门槛，门诊和住院都有，单次住院花费或年度门诊诊疗费累计超过起付线以上的，才能进入医保报销范围。医保的起付线低了，咱参保人能报销的医疗费就多了。所以，本次职工医保调整的重头戏就放在了起付线上。

住院报销起付线方面，职工医保参保人在二级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的住院费用，起付标准由700元调整为400元。此外，在一个医疗年度内，职工医保参保人第二次住院起付标准由比上一次降低20%调整为比上一次降低50%。

门规报销也有新办法，某退休职工，患有“高血压”病种，于2019年选择济南市中医医院作为门规定点医院。1月份开始，他在济南市中医医院门规就医时，全年报销起付线将从原来的600元降为480元，享受门规报销比例为88%。也就是说，他只要花够符合报销的480块钱以后，每次在济南市中医医院门规就医时，在符合报销的总费用中个人只需负担12%。

2019年医保新政对门诊统筹报销也同样有新改变，某职工医保参保人，于2019年选择济南市历城区中医院作为门规定点医院。1月份开始，他在济南市历城区中医院门规就医时，全年报销起付线将从原来的700元降为560元，享受门规报销比例为60%。也就是说，他只要花够符合报销的560块钱以后，每次在历城区中医院门规就医时，在符合报销的总费用中个人只需负担40%。同时，过去需要自费开取的“振源胶囊”（乙类药品）也一并可以享受报销待遇。

特困、低保、重残给予政策倾斜

除以上新政外，今年医保改革还有一大亮点就是将特困、低保、重残等“困难人员”纳入建档立卡贫困人口大病保险倾斜政策保障范围，进一步提高“困难人员”的医保待遇。

贫困人口经鉴定符合居民门诊规定病种条件的，门规医疗时不再负担起付标准;大病保险起付标准减半，医疗费用每段补偿比例提高5个百分点，年度大病保险最高支付限额提高到50万元;对通过定点医疗机构申请享受医疗护理待遇且鉴定通过的农村贫困失能老年人，可享受每人每月300元的居民医保贫困人口医疗护理补贴;对建档立卡的农村贫困人员，大病特药不设起付标准。

同时，扩大《居民医保贫困失能老年人医疗护理券》支付范围。允许建档立卡的贫困失能老年人使用医疗护理券在提供护理服务的医疗机构购买药品，提高护理券的使用率。

■延伸阅读

济南职工医保常见问题

问：职工医保断缴，个人账户余额、医保缴费月数会不会清零？

答：医保个人账户余额、医保缴费月数不会清零，参保人欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付，个人账户金余额可继续使用。医保缴费年限是累计计算的。

问：如何查询医保个人账户余额？

答：查询个人账户余额，可通过电话12333、登录济南市社保局网站个人用户登录进入个人网上办事大厅或登录济南人社APP查询医保个人账户情况，也可携带身份证或社保卡到社保缴费辖区窗口、自助设备或定点药店查询。

问：退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限是多少？退休时达不到最低缴费年限怎么办？

答：退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。未达到最低缴费年限的，应当按照办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。

如果办理退休手续时，其在济南市的实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

问：如果社保卡丢失，那怎么变更签约定点机构呢？

答：社保卡丢失不影响变更门统、门规定点机构，参保人在办理了社保卡正式挂失手续后，只需要凭身份证就可以办理变更登记手续。

问：居民医保参保人想要变更普通门诊统筹和门规定点医疗机构，变更期是什么时候？

答：济南市城乡居民医疗保险的门诊统筹定点变更期为每年的9-12月，门规定点变更期为每年的12月。