浅析医院医疗保险费用结算问题及对策

刘曼

摘要：随着社会的不断进步和医疗保险的不断普及、基本覆盖，城乡居民医保的全面实施，人们对于医疗保险的需求也不断增加，而医疗保险费用结算过程中存在的问题就开始渐渐暴露出来。“三个不一致问题”所导致的医保费用管理问题和医保费用结算方式的不当使得医保费用结算过程中出现了许许多多的问题。在本文中，我从完善医院医疗保险费用结算制度，解决医保结算问题的正确认识和在医保费用结算过程中存在的问题等方面进行分析，希望找到有效的解决方法，并提出了几个建议措施。

关键词：医保费用结算;管理;控制

随着社会医疗保险体制全民覆盖的进程不断加快，老百姓越来越多的享受到基本医疗的福利，但与此同时对医疗资源需求的增长也迫使医保结算制度进行必要的改革。当下，通过对医保费用结算现状的分析，医务人员医保责任的缺失、医保核算人员不足、医保费用结算方法不当等问题暴露无遗。所以，必须完善我国医保费用结算制度，解决现有医保费用结算问题，保障参保人员的基本利益。

一、解决我国医保费用结算问题的必要性

医保，指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。医保通常是由用人单位以及个人缴费来建立基金，对于参保人员患病就诊产生的费用，进行一定的资金补偿。其是单位和社会成员以及政府共同对于患病的社会成员给予的一定支持和帮助，减轻它们的经济负担，避免出现社会成员“因病致贫”、“因病返贫”的可能。而医保费用现场结报算的出现，让医疗保险享受者，在医院治疗时不必自己跑到医保局去报销，出院结算时就在医院按医保政策即时结算，医保支付部分、个人承担部分，在医院就结算完成。大大便利了患病的参保人员，保障广大参保人员的基本利益。总而言之，为了解决我国医保费用结算问题，需完善医保支付制度，优化医保结算政策，稳步提高医保基金总额，强化医疗监管，提升医疗保险费用结算效率。

二、医保费用结算过程中存在的问题

首先，我国县市区较多，贫富程度不一，导致各县市的医保基金总额不同、医保报销政策也不尽相同。另外，很多县市区为防止医保基金穿底，采取以收定支的政策，是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算该区域内年度统筹基金控制总额，医保局定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式，即总额预付。因此医院会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务，一旦出现医疗费用统筹部分超总控的情况，医保局会拒付超总控部门，从而导致医院亏损，甚至拒收医保病人。

其次，医保结算中存在三个不一致问题，即病情的记录与用药适应症不一致、医嘱与费用清单不一致、各类报告数据以及计价数量不一致，是当前国内医疗保险费用结算过程中存在拒付现象的主要原因。产生以上三个不一致问题重点归结于以下几个方面：

（一）医保责任意识的淡薄

由于医务人员的工作繁忙，导致常出现其未能够对于每日患者消耗的计价单进行较为准确的填写、记录患者住院时间等问题，因此一旦到了患者进行费用结算的时候经常会出现多收费或少收费的状况，使得计价工作所得情况与现实情况不符，可能造成医保费用拒付的情况。

（二）缺少医保人员

随着国内医保的广大普及和发展，为了更好的服务大众，满足人们的需求，政府进行医保改革、推动医保发展。当然，这也对于医保工作人员提出了更高的要求，无论是人数还是工作人员的综合素质。但是，事实上当前医保人员数量还是不足，无法满足当前医保工作所需人数，从而造成了医保工作无法正常进行，经常出现医保费用拒收现象。

（三）缺少足够的医保工作的宣传培训

当前，无论是医保人员、医务人员还是参保人员对医保工作的了解都还不够多，这都是缺少足够宣传培训造成的。例如，一部分的医务人员对于参保患者使用的参保政策和标准没有很明确的认识，从而造成参保人员无法得到最为有利的医疗保险，同时参保人员的医疗需要也就得不到有效的满足，这严重阻碍了医保的发展步伐。

（四）医保费用结算方法不当

国内很多医院都存在着医保费用控制潜规则，即为参保人员规定一定的消费额度，如果其消费的费用超出了消费额度，就强制出院，不去考虑患者是否康健;要求患者签署“自费协议”，否则就拒绝收治等，这不仅大大加剧了就医难的问题，不仅使得患者的病情得不到好转，医院也为发挥它应有的作用，甚至引起了医患纠纷。而当我们从医院的角度看待以上问题，会发现导致以上医保费用控制潜规则的根本原因就是医保费用结算方法的不当。

三、医保费用结算问题的有效对策

（一）培养医务人员责任意识

为了解决医务人员的责任意识缺失的问题，医院必须寻找有效的解决措施，其可以从以下几点入手：第一，加强对于医务人员的教育指导力度。以此來培养和提高医务人员的责任心和事业心，使其严格遵循规章制度、诊疗的流程，全面落实工作需求。第二，进行定期的培训。通过对于服务知识、专业知识等方面的培训，来提高医务人员的综合素质，强化医务人员的服务理念。

（二）规范医疗行为

医院必须制定一系列制度来规范医务人员的医疗行为，要求医务人员严格遵守行为规范，提高医疗服务和质量水平。并且还要做好门诊医保处方的管理，保证门诊医保处方的科学审核，每月从医保处方的书写、用药剂量、规格以及范围等进行审查。在一个完整的就诊过程中，药物的使用要根据患者病情而定，还要符合医保规定才能最终决定，而在收费的时候必须检查其病历上费用的准确性，是否存在出入。如若准确无误则进行收费结算。但是，一旦出现问题，必须交由经管的医生和科室，进行检查、补充，保证没有问题了，才进行收费结算。以此来避免医保费用拒收的情况。除此之外，还有制订一定的奖惩政策，严厉处罚违反医疗规定的医务人员，激励按规定行事的人。

（三）强化参保人员的费用申报

正确认识档次费用间的关系，控制好参保人员的各项费用，做好参保人员的费用申报与结算，是做好医保费用结算管理，为参保人员提供优质服务的重要方法。强化参保人员的费用申报，可以从以下方面入手：第一，制定合适的病种费用。医院的各个科室应该按照规定，参考医保中心规定以及已知的病种指标来画出一条预警线，即平均费用，并以此为标准来进行计价。第二，采用门诊就诊的结算系统。患者就诊、住院的费用必须一日一清。参考患者的具体情况，就诊时医生应尽量使用医保范围内的药品，减少参保患者的费用负担。特别注意，大型的检查需要进行审批，然后才可以进行。

（四）培养优质人才

为了保证医保工作的有效进行，优质的人才是必不可少的。而医院为了获得优质人才可以从两个方面入手：首先，做好医务人员的分配工作，进行合理的分工。并且，根据当前医院发展，所需人才适当调整应聘条件。其次，由于我国医疗保险处于不断的发展之中，相关政策的变动关系到医院的发展，因此一旦政府颁布新的医保政策，医院必须对于医务人员进行及时的普及。当然，相关的监察、奖惩制度也是激励医务人员，培养优质人才必不可少的一部分。

（五）正确应对医保结算办法改革

为了防止医疗费用增长过快，造成收支不平衡，必须控制好医院医保费用控，正确应对医保结算办法，可以采用以下的方法。首先，在收治患者的时候，使用医保资金时必须时刻注意要节约，尽可能减少医保资金的花费。但是，不可过度，该使用医保资金时必须按照规定使用。其次，在控制医保费用过程中，控制的是总的平均费用，而不是机械化的去设定一个每个人能使用的固定额度。

（六）改变以收定支的方法

为了保证我国各县市区的医疗保险结算相关政策能够适用于其具体情况，政策应该根据实际情况的不同有所改变。并且，其中很大一个原因是我国各县市区的贫富程度不一，甚至存在贫富程度相距十分大的情况，因此减小各县市区的贫富差距也是我国政府必须达成的一个目标。而对于各县市区所采取的以收定支的政策也应该得到改变。事实上，基本医疗保险权是一项基本人权，其责任范围和保障水平通过法定程序确定，不能随意改变。从这个意义上说，基本医疗保险筹资原则应当是“以支定收”。所以改变现行各县市区所采取的以收定支的政策是十分必要。

四、结束语

综上所述，随着我国经济的发展，人们对于社会医疗事业建设也更加的关注，而医疗保险作为国家的重点关注内容之一，如何推动其发展成为了当前迫在眉睫的事情。医疗保险费用结算作为医疗保险中的重要环节，医院必须认清当前医保费用结算现状，分析医保費用结算中存在的问题，寻找有效的解决方法，防止出现医保费用拒收等不好的情况，推动医疗保险发展。

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