超声引导下竖脊肌平面阻滞联合全麻对开胸手术患者炎性反应和血流动力学的影响

郑茂，李薇，贾茜

(绵阳市人民医院麻醉科，四川 绵阳 621000)

常规开胸手术切口长，对机体的损伤大，剧烈的疼痛会导致严重的应激反应及围术期全身炎性反应(SIRS)[1-2]，而SIRS是诱发多器官功能障碍综合征(MODS)的常见因素[3]。以往开胸手术常规采用单纯全身麻醉，术中及术毕的镇痛不甚理想，硬膜外镇痛联合全麻是较常见的做法，可显著降低围术期SIRS风险，但由于操作复杂、风险高，该方法施行逐渐变少[4]。竖脊肌平面阻滞(ESP)是将局麻药注入到竖脊肌平面，局麻药作用于脊神经背、腹侧支，是可缓解胸背部神经病理性疼痛的一种阻滞方法[5]。本研究旨在探讨超声引导下ESP阻滞联合全麻对患者血流动力学及炎性反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取绵阳市人民医院2018年5月至2019年5月收治的拟行开胸手术的患者60例。纳入标准：ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；年龄 25～75 岁；体重 45～80 kg；性别不限。排除标准：有严重的心肺部疾病者；穿刺部有皮肤感染者；对试验中所用药物过敏者；凝血功能异常者；严重肝肾功能不全者；有精神疾病者；有麻醉药品依赖及近期阿片类药物使用史。采用随机数字表法将所有患者分为竖脊肌平面阻滞(ESP)联合全麻组及单纯全麻组，每组各30例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 竖脊肌平面阻滞方法 两组患者入院后均行常规检测，检测内容包括心电图、血氧饱和度、桡动脉有创血压监测。患者侧卧位，患侧在上，使用Logic V3型超声仪(GE公司，美国)定位，采用超声高频线阵探头，纵向正中矢状位扫描第4胸椎棘突，探头外移约2 cm至第5胸椎横突，从上而下可以依次分别是斜方肌、菱形肌和第5胸椎横突。平面外进针，在触及第5胸椎横突骨质后，适当退后，回抽无血，联合全麻组注入事先抽吸好的0.5%罗哌卡因30 mL，超声下可视药液向头尾端扩散，单纯全麻组组患者在相同位置注入30 mL生理盐水。

1.2.2 全麻诱导及维持 两组患者均施行全身麻醉，给予罗库溴胺0.6 mg/kg，咪哒唑仑0.03 mg/kg，靶控输注丙泊酚4 μg/m，舒芬太尼0.5 μg/kg。采用双腔气管内插管，确定导管位置后行机械通气，维持 PETCO2 30～40 mmHg。术中持续输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚3～6 μg/mL靶控输注、间断推注罗库溴铵0.2 mg/kg维持肌松，调节适当的麻醉深度，维持脑电双频指数(BIS)在40～60，开始缝皮时停药并加大新鲜气流量，等待患者苏醒后，拔管送入PACU。

1.2.3 术毕处理 术毕均给予静脉镇痛，舒芬太尼3 μg/kg、曲马多5 mg/kg，用生理盐水稀释到100 mL，设定电子镇痛泵背景剂量2 mL/h，每次追加剂量2 mL，锁定时间20 min，并给予负荷量2 mL。

1.3 观察指标

观察两组患者全麻用药量；观察麻醉开始前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后1 h(T2)、 缝皮时(T3)、术毕2 h(T4)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；术毕2、12、24、48 h由专人进行访视，并记录患者咳嗽时的视觉模拟评分(VAS)；采患者外周静脉血2 mL，室温静置2 h后离心，取上层血清用ELISA法检测并比较两组患者术前及术毕48 h血浆炎性因子白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)和IL-10水平变化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者手术时间、患者年龄、身高、性别、ASA 分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者全麻用药量的比较

单纯全麻组术中丙泊酚和瑞芬太尼使用量明显大于联合全麻组，见表2。

表2 两组患者全麻用药量的比较

*P<0.05，与单纯全麻组比较。

2.3 两组患者血流动力学比较

在手术开始时(T1)及术毕2 h(T4)，单纯全麻醉组MAP和HR较联合全麻组明显升高，且较术前(T0)值增高。见表3。

表3 两组患者血流动力学的比较

*P<0.05，与单纯全麻组比较；#P<0.05，与T0比较。

2.4 两组患者术毕2 h、12 h、24 h和48 h咳嗽时VAS评分比较

术毕2 h、12 h和24 h，联合全麻组VAS评分均明显少于单纯全麻组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者术前、术毕48 h炎性因子水平比较

两组患者开胸手术前血清中IL-6、TNF-α和IL-10水平比较，差异无统计学意义，两组患者术毕48 h炎性因子水平都显著增高，同时联合全麻组IL-6和TNF-α水平少于单纯全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)；而IL-10水平在术毕联合全麻组高于单纯全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别术毕2 h术毕12 h术毕24 h术毕48 h联合全麻组(n=30)2.1±0.8∗2.5±0.8∗2.4±0.8∗4.4±1.0单纯全麻组(n=30)4.5±1.24.7±1.04.4±1.14.6±1.2

*P<0.05，与单纯全麻组比较。

指标术前术毕48 hIL-6(pg/mL) 联合全麻组(n=30)64.7±9.6150.5±8.6∗# 单纯全麻组(n=30)65.1±9.0172.7±10.1∗TNF-α(ng/mL) 联合全麻组(n=30)1.3±0.11.4±0.1# 单纯全麻组(n=30)1.2±0.12.2±0.2∗IL-10(pg/mL) 联合全麻组(n=30)29.9±6.6170.3±5.2∗# 单纯全麻组(n=30)31.1±5.975.8±6.3∗

*P<0.05，与术前比较；#P<0.05，与单纯全麻组比较。

3 讨论

以前开胸手术为完善术毕镇痛可优选全麻复合硬膜外镇痛[6]，但高位硬膜外穿刺置管，有以下缺点：解剖结构致穿刺困难，出血、感染、神经损伤的风险高，易造成血压降低、心率减慢[7]。后为避免风险，一般采用单纯全身麻醉，但对于术中及术后的疼痛刺激造成的应激反应增加，有增大发生SIRS的风险[8]。全麻复合部位神经阻滞可减轻局部炎症反应[9-10]。ESP是一种可用于开胸手术及术毕镇痛的新型神经阻滞方式，在超声引导下，在作用部位注入局麻醉药物，使其作用于胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位而起镇痛作用。有学者发现在胸5平面行竖脊肌阻滞，麻醉平面可达同侧胸3到胸9[11]。本研究中阻滞平面与上述研究阻滞平面结果基本一致，其中23例患者的阻滞平面为胸3到胸8，另外7例患者的阻滞平面为胸3到胸9。由于ESP具有只对单侧胸壁产生麻醉效果，对血流动力学影响较小的优点，在开胸手术麻醉中越来越得到重视[12-13]。

超声引导下ESP阻滞的优点是解剖定位简单明确、穿刺位置无重要血管神经、阻滞失败率低。对于胸椎旁神经阻滞禁忌者，ESP阻滞为临床麻醉提供了更多的选择。

本次研究首先观察到，联合全麻组瑞芬太尼和丙泊酚用药量明显少于单纯全麻组，这说明联合全麻组达到相同的麻醉深度所用药量较少，在诱导前行ESP阻滞，可阻断部分神经反射的传导，减弱应激反应，相应地减少了全身麻醉药的剂量。由于本研究中选择的罗哌卡因的浓度较低，对心血管功能影响小，血管扩张虽有扩张但不明显，可以较稳定的维持心率和血压。

本次研究发现，在术毕24 h内，联合全麻组咳嗽时VAS评分分别是(2.1±0.8)、(2.5±0.8)、(2.4±0.8)分，显著低于单纯全麻组的(4.5±1.2)、(4.7±1.0)、(4.4±1.1)分，对于开胸手术的患者施行ESP阻滞并结合PCIA，可取得优于单纯的PCIA的镇痛效果，表明超声引导下单次ESP阻滞复合全麻可明显减轻开胸手术后患者24 h内咳嗽时的疼痛。

IL-6是多种细胞诱发、自发产生的急性期主要的炎症因子，而IL-10作为负调节因子，可阻断IL-6及TNF-α的释放[14]。本研究中，联合全麻组术毕48 h的IL-6、TNF-α虽略有升高，但任明显低于单纯全麻组。术前及术毕48 h的炎症因子水平变化表明，对于开胸手术的患者施行ESP阻滞并结合PCIA可明显减少炎症反应对机体的损伤。

本研究由于样本量较少，可能会对结果的准确性造成部分影响。今后将进一步探究超声引导下ESP阻滞复合全麻术的优点及缺点，并可置管延长镇痛时效，为其广泛应用提供依据。综上，在开胸手术麻醉方案的选择中，采用超声引导下ESP阻滞复合全麻方案，可优化稳定血流动力学，明显改善VAS评分，减轻炎症反应，加速术后康复，具有较高的临床应用价值。