亚甲蓝联合罗哌卡因在腹腔镜阑尾切除术后的应用效果

2019-02-11 13:09陈煌辉张艳
中国当代医药 2019年36期
关键词:腹腔镜阑尾切除术术后康复罗哌卡因

陈煌辉 张艳

[摘要]目的 探討亚甲蓝联合罗哌卡因在腹腔镜阑尾切除术后的应用效果。方法 选取2015年1月~2019年6月在联勤保障部队第900医院原九五临床部普外科行腹腔镜阑尾切除术的80例患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为研究组和对照组,每组各40例。研究组患者术后切口局部注射生理盐水+亚甲蓝+罗哌卡因,对照组患者术后切口局部注射生理盐水+罗哌卡因。采用视觉模拟量表(VAS)评价两组患者术后不同时间点的疼痛表现,观察两组患者术后首次下床活动时间、首次通气时间、首次排便时间、术后住院时间、术后住院费用,并比较两组术后并发症发生情况。结果 研究组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患者术后首次下床活动时间、首次通气时间、首次排便时间及术后住院时间均短于对照组,术后住院费用低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的术后并发症总发生率比较,差异无统计学意(P>0.05)。结论 亚甲蓝联合罗哌卡因对腹腔镜阑尾切除术后镇痛效果显著,提前了术后首次下床时间,促进患者术后胃肠功能的恢复,缩短术后住院时间,降低了术后住院费用。

[关键词]亚甲蓝;罗哌卡因;腹腔镜阑尾切除术;术后康复;影响

[中图分类号] R719.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2019)12(c)-0061-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of Methylene Blue combined with Ropivacaine after laparoscopic appendectomy. Methods A total of 80 patients who underwent laparoscopic appendectomy in the General Surgery Department of the Former 95th Clinical Department of the 900th Hospital of Joint Support Force from January 2015 to June 2019 were selected as the research subjects, and they were divided into the study group and the control group according to the random number table method, 40 cases in each group. Patients in the study group were injected with saline+Methylene Blue+Ropivacaine locally after the incision, and patients in the control group were injected with saline+Ropivacaine locally after the incision. The visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the pain performance of patients in two groups at different times after surgery. The leaving bed time, the first aerofluxus time, the first defecation time after surgery, the postoperative hospitalization time, and the postoperative hospitalization cost were observed in two groups. The incidence of postoperative complications was compared between the two groups. Results The VAS scores of patients in the study group at 6, 12, 24, and 48 h after surgery were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The leaving bed time, the first aerofluxus time, the first defecation time after surgery and the postoperative hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group, the postoperative hospitalization cost was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the two groups of patients (P>0.05). Conclusion Methylene Blue combined with Ropivacaine has significant analgesic effect after laparoscopic appendectomy. It also advances the leaving bed time and promote recovery of gastrointestinal function, which can shorten the hospitalization time and reduce the hospitalization cost.

[Key words] Methylene Blue; Ropivacaine; Laparoscopic appendectomy; Postoperative recovery; Effect

随着21世纪腹腔镜微创技术的发展和普及,腹腔镜阑尾切除术较传统开腹手术具有创伤小、并发症少、术后恢复时间短等优势[1],逐渐成为阑尾切除术的首选方法。虽然腹腔镜阑尾手术切口较传统开腹切口明显缩小,但仍有切口存在,术后切口的疼痛常常限制了患者的早期下床活动,从而影响患者术后胃肠功能的恢复、术后住院时间、病床周转率及术后住院费用。如何控制术后疼痛是加快外科术后康复的内容[2]。临床药理表明,阿片类药物会延缓术后胃肠功能的恢复,而罗哌卡因在各类手术切口局部注射镇痛效果良好,在缓解腹腔镜阑尾切除术后疼痛方面效果显著,从而加快患者术后的恢复[3-5]。目前亚甲蓝已广泛应用于临床各个领域的镇痛[6-7]。但亚甲蓝+罗哌卡因应用于腹腔镜阑尾切除手术切口的镇痛及促进患者术后康复的相关研究少见。本研究将亚甲蓝+罗哌卡因局部注射腹腔镜阑尾切除术Trocar孔切口,观察术后康复情况,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月~2019年6月在联勤保障部队第900医院原九五临床部普外科行腹腔镜阑尾切除术(标准三孔法)的80例患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为研究组和对照组,每组各40例。研究组中,男20例,女20例;平均年龄(35.23±10.42)岁;平均体重(64.59±9.21)kg。对照组中,男20例,女20例;平均年龄(34.78±9.16)岁;平均体重(65.12±10.17)kg。两组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书,本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准:所有患者均符合全国高等中医药院校规划教材《中西医结合外科学》[8](第10版)关于急性阑尾炎的中、西医诊断标准,均符合腔镜阑尾切除术的手术指征,并经过手术直观观察、术后病理检验证实为急性阑尾炎。

排除标准:患者合并有心脏病、肝肾功能和免疫系统异常等严重疾病者或存在术后并发症;存在精神疾病史者;妊娠或哺乳期女性;过敏体质者;术中中转开腹患者。

1.2方法

所有患者施行全身麻醉满意后,在手术三个Trocar孔切口切皮前、手术结束缝皮前周围注入局部麻醉药,包括皮内、皮下、筋膜肌肉、壁层腹膜等全腹壁层次。手术操作按照腹腔镜阑尾切除术标准三孔法进行手术操作。①研究组:腹腔镜阑尾切除术后将生理盐水5 ml+1%亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司,国药准字H32024827,生产批号:1807033)2 ml+0.75%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB,国药准字H20140763,生产批号:NBAP83418510044707143753) 5 ml配制,共12 ml。②對照组:腹腔镜阑尾切除术后将生理盐水7 ml+0.75%盐酸罗哌卡因注射液5 ml配制,共12 ml。

腹腔镜阑尾切除术后均采用抗生素抗感染,并予以平衡盐水、电解质及酸碱性营养支持等对症治疗。术后第2日给予张仲景《金匮要略》治疗肠痈的经典方——大黄牡丹汤加减组成:大黄10 g、牡丹皮15 g、桃仁10 g、芒硝10 g、冬瓜仁20 g、薏苡仁20 g。出现湿重者,可加藿香、佩兰;热甚者可加黄连、黄芩、生石膏。每日一剂,水煎取汁200 ml,分两次早晚服用,连续服药3 d。

1.3观察指标及评价标准

①术后不同时间点的疼痛情况,分别观察两组患者腹腔镜阑尾切除术后6、12、24、48 h的视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分,在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。0分:无痛;>0~3分:有轻微的疼痛,患者能忍受;4~6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7~10分:患者有较强烈的疼痛,疼痛难忍。②记录两组患者术后首次下床活动时间、首次通气时间、首次排便时间、术后住院时间、术后住院费用;③比较两组患者术后并发症发生情况,包括肠梗阻、恶心呕吐、头疼头晕、切口感染。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后不同时间点VAS评分的比较

研究组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组患者术后12、24、48 h的VAS评分均低于术后6 h,差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者术后12、24、48 h的VAS评分均低于术后6 h,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2两组患者术后首次下床活动时间、首次通气时间、首次排便时间、术后住院时间及术后住院费用的比较

研究组患者术后首次下床活动时间、首次通气时间、首次排便时间、术后住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组患者术后住院费用低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3两组患者术后并发症发生情况的比较

两者患者均出现不同程度的恶心呕吐、头疼头晕、切口感染等并发症,给予对症处理后均痊愈出院。两组患者的术后并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

3讨论

目前腹腔镜阑尾术后镇痛有下列方法:①口服止痛药。优点是价廉、口服方便;缺点是镇痛时间短,止痛效果不佳。②肌注镇痛剂。如杜冷丁、吗啡等止痛针,优点是镇痛效果可;缺点是反复使用可有成瘾性,操作复杂,容易造成患者心理压力。③自控镇痛泵法。优点是使用方便、止痛时间长;缺点是副作用明显,镇痛药剂量大,成本费用高。④局部注射麻醉。优点是操作简单,药物作用范围仅限局部避免作用全身,副作用小、所用止痛药物剂量小、安全系数高,并发症少;缺点是临床药品不同种类止痛效果、止痛时间差异性大[8]。因此如何选取能够止痛效果确切、止痛时间符合腹腔镜阑尾切除术的药物是值得临床去研究的一个问题。

亚甲蓝属于氰化物及亚硝酸盐中毒的解救药物,是吩噻嗪类衍生物。局部小剂量应用与神经组织有较强的亲和性,可阻滞神经纤维的电传导,参与糖类代谢,促进丙酮酸氧化,改变神经纤维末梢内外膜之间的酸碱平衡和膜电位[9-10],从而影响阻滞了神经纤维兴奋性的传导。亚甲蓝对末梢神经纤维的损害是可逆性的,3~4周后新的神经髓质可完全恢复,恢复正常的感觉,由此可产生3~4周的长期止痛效果,所以其对末梢神经纤维阻滞时间远长于局麻药。但亚甲蓝作用起效需4~6 h,注射后2~4 h注射部位会产生烧灼样疼痛。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药物,对心血管和神经系统的毒性小,认为是比布比卡因更安全的药物[11-13],罗哌卡因起效快持续时间为6 h,极少出现注射部位疼痛不适,亚甲蓝与罗哌卡因联合使用可达到术后镇痛不留疼痛间隙的效果。

本研究中,对照组给予生理盐水+罗哌卡因,研究组给予生理盐水+亚甲蓝+罗哌卡因,结果显示,研究组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由于不同个体差异,患者感觉疼痛的强度与部位也有差异,术后疼痛的主要原因是腹壁损伤,提示亚甲蓝联合罗哌卡因局部浸润对腹腔镜阑尾切除术后切口的镇痛效果显著。研究组和对照组患者术后12、24、48 h的VAS评分均分别低于同组术后6 h,差异有统计学意义(P<0.05),且随着时间的推移VAS评分逐渐降低,提示两组患者术后疼痛都随着时间的推移逐渐缓解减轻。研究组患者术后首次下床活动时间、首次通气时间、首次排便时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组患者的术后住院时间短于对照组,术后住院费用低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由于手术切口疼痛的缓解可使患者尽早下床活动,提前了患者术后首次下床时间,促进了肠功能尽快恢复,排气排便时间得以提前,患者可以提早进食,所需的营养支持输液量减少,患者可以提前出院、医疗费用也相应降低,缩短了患者的术后住院时间,提高床位周转率,降低了患者的术后住院费用,减轻患者的经济负担。两组患者的术后并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示研究组并不能降低患者术后并发症的发生率;两组患者均无肠瘘、嗜睡及腹腔感染的发生;肠瘘的发生常常与手术的操作和阑尾分型有关,两组均无肠瘘说明手术者的手术操作比较娴熟,且两组患者入组选取时阑尾分型无明显差异。患者术后均无出现腹腔感染,可能与入组患者的差异性较小、手术过程阑尾周围冲洗清理比较充分有关,以及可能與中西医结合治疗急性阑尾炎中配合大黄牡丹汤的应用[14]降低腹腔感染有关。中医学将急性阑尾炎划分到“肠痈”的范畴[8,15]。治疗时主张通腑泄热、利湿解毒、行气活血的基本原则。《金匮要略》云:“肠痈者,少腹肿痞……脉洪数者……大黄牡丹汤主之。”大黄牡丹汤方中大黄可清热解毒、活血化瘀;牡丹皮凉血逐热、行血破瘀;芒硝软坚散结、润燥通便;桃仁活血祛瘀、润肠;冬瓜仁、薏苡仁排脓消痈。诸药共用有泻热解毒活血、逐瘀排脓消痈功效。全方有增强机体免疫,降低内毒素抑制炎性介质产生,改善肠管血流供应,加快肠道蠕动,促进切口愈合的功效。目前腔镜阑尾手术切口较传统开腹切口缩小,但切口仍存在,术后切口疼痛限制了患者的早期下床活动,从而影响患者术后胃肠功能的恢复。两者患者各出现了一例不同程度的恶心呕吐、头疼头晕,可能与全身麻醉反应有关;两组各有一例发生切口感染,可能与手术操作时在取阑尾标本时通过Trocar取出孔时污染到切口有关。

综上所述,亚甲蓝联合罗哌卡因局部注射于手术切口能大大降低腹腔镜阑尾切除术后患者的疼痛,缓解患者术后的紧张情绪,利于患者术后早期下床活动,促进胃肠功能早期恢复,早期进食、提高睡眠质量,从而促进患者术后快速恢复,缩短住院时间,进而增加患者的临床满意度及依从性。但本研究由于时间短和临床观察例数偏少,有待长期的、大样本例数进一步观察、验证。

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(收稿日期:2019-10-09  本文编辑:任秀兰)

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