老年病人围术期液体管理的研究进展

吴玉慧 赵鑫 崔银 夏天娇 马正良 顾小萍

作者单位：210008 江苏省南京市，南京医科大学鼓楼临床医学院（吴玉慧，马正良，顾小萍）；210008 江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科（赵鑫，崔银）；210008 江苏省南京市，南京大学医学院（夏天娇）

我国已步入老龄化社会，越来越多的老年病人由于骨折、心血管病变、肿瘤等接受手术治疗。老年病人由于器官功能衰退、伴随多种慢性基础疾病及长期用药、生理功能个体差异显著等特点，给围术期管理带来巨大风险与挑战。70岁以上的病人中，5%死于术后30 d内［1］。因此，基于多学科合作贯穿术前、术中、术后的精细化和个体化治疗已成为目前老年病人围术期管理的共识。

液体治疗是围术期管理的重要内容。术前禁食、禁水和肠道准备，围术期病人基础疾病导致的水分异常丢失（如发热、腹泻、胃肠减压等），麻醉药物或麻醉方法引起的血管扩张以及心脏抑制均可导致围术期低血容量及低血压，影响脏器灌注，诱发或加重围术期脏器功能障碍；另一方面，不恰当的液体治疗也会导致组织水肿、循环过负荷，甚至心功能衰竭［2-3］。老龄病人由于其脆弱的心肺功能，给围术期液体管理带来巨大的挑战。本文就近年来老年病人围术期液体管理的研究进展做一综述。

1 老年病人的病理生理特点

衰老是器官结构及功能随时间不断发生退行性改变的复杂生理学进程，受到生活方式、环境、遗传、社会因素以及慢性基础疾病等多方面的影响。老年病人的多种基础疾病，如高血压、糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全和痴呆，以及服用的治疗药物都会影响其围术期病理生理学改变。老年病人特殊的生理改变导致其对液体负荷的调节能力下降。一方面，老年病人β受体功能减退、舒张期充盈受损、压力感受器反射敏感性减弱等改变导致其心血管储备减少，心血管系统对失血、失液、容量过负荷等因素的代偿反应减慢［4］。另一方面，肾脏衰老过程中出现不可逆的肾组织萎缩、肾小球硬化、肾小管功能减退等肾脏结构和功能的变化，这些因素共同导致肾脏维持水电解质平衡的能力下降［5］。同时，随着年龄的增加，老年病人胸壁顺应性下降、呼吸肌退化等因素导致肺功能减退，对低氧和高碳酸血症刺激的敏感性降低，使老年病人围术期易缺氧［4］，而在液体不足导致器官灌注降低、氧供减少时，这种缺氧可能会加重。

2 术前液体管理

术前液体管理的目标主要是避免低血容量或低血压，为手术提供一个良好的容量状态。术前容量状态受病人本身合并症、术前禁食、术前肠道准备等因素的影响。美国麻醉医师学会及中华医学会麻醉学分会均建议术前禁饮清饮料的时间为2 h。

术前饮用含碳水化合物的透明饮料不仅可以改善手术前病人的容量状态，还可以改善其整体代谢状态，减轻胰岛素抵抗［6］，减少术前焦虑和恶心呕吐［7］。 总而言之，术前液体管理策略需避免长期禁食，而术前2 h饮用含碳水化合物的无渣饮料可以提高病人满意度，弥补术前准备造成的血容量不足，减少术中输液量，同时改善代谢。

3 术中液体管理

老年病人对麻醉的耐受性较年轻病人降低，对麻醉药物的反应较年轻病人剧烈，这种情况在病人处于低血压时更明显［8］。术中液体管理旨在维持血容量，同时避免水盐过量。

3.1 液体治疗策略的选择 既往关于“限制性输液”与“开放性输液”的研究很多，开放性输液又称为传统输液方法或自由输液策略，因其研究方案中手术人群的不同以及“限制性”与“开放性”的定义不同，其研究结果存在异质性。手术急性应激期由于垂体后叶分泌抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）增加，交感神经兴奋致肾素、醛固酮增多，使老年病人更容易发生水钠潴留［9］。而目前通常认为围术期过量的盐和液体会增加术后并发症发生率。最近两项大型观察性研究提示，开放性和限制性输液策略均与术后并发症增加相关，术后并发症发生率与围术期输液量存在U型关联［10-11］。迄今为止最大的一项比较开放性与限制性输液方案的前瞻性研究提示：在并发症风险较高的人群中行择期腹部大手术，限制性输液并不增加无残疾生存率，反而增加急性肾损伤的发生率；另一方面，该研究中的开放性输液量约为6 L／d，并不过量，其研究中大部分病人的增重均未超过2.5 kg，提示“适中”的液体管理较限制性液体管理更安全［12］。然而，临床工作中，“适中”液体管理难以把握，故临床实践中需对液体管理方式进行个体化的优化，以达到最佳液体治疗效果。

3.2 目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT） GDFT适用于无心肌疾病的病人，是一种通过测量血流动力学改变推断液体反应性，从而指导静脉输液和滴定正性肌力药物的液体治疗方法。最初Schultz等［13］发现在肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）的指导下可降低老年髋部骨折病人的死亡率和并发症发生率。目前GDFT所采用的检测技术包括光学体积描记术（photoplethysmography，PPG）、生物阻抗、生物反应、经食道多普勒超声（esophageal Doppler，ED）和动脉波形分析（arterial waveform analysis，AWA）等［14］。 当病人血容量对于确保病人生存或健康至关重要时，目前的研究强烈支持采用ED和AWA监测指导围术期液体管理［15］。

ED是一种微创血流动力学监测仪，目前已大量用于心胸外科手术及较大腹部手术的血流动力学监测，可通过计算心率和估计每搏量（stroke volume，SV）来评估心输出量（CO）和容量状态。该技术基于多普勒原理，探测胸主动脉血流速度，并校准不同病人的年龄、身高、体质量等来计算CO和SV［14］。有研究证明，ED目标导向的术中液体管理有助于肠功能恢复，并可降低术后恶心和呕吐的发生率，缩短住院时间［15］。

目前，经典的静态参数如血压、心率、尿量、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、右房压（right atrial pressure，RAP）等仍常用于指导液体治疗，但无法准确估计病人对液体的反应，因而可能会导致不必要的液体治疗［16］。与静态参数相比，动态参数在预测液体反应性方面更具优势。目前较受重视的动态指标包括每搏量变异度（stroke volume variation，SVV），脉压变异度（pulse pressure variation，PPV），两者均需在机械通气下进行，且受限于高潮气量（≥8 mL／kg）及窦性心律。一般认为，PPV或 SVV＞13%是液体反应的阈值［17］，即当测量值＜13%时需要增加输液进行干预。研究证明，术中采用以SVV作为监测参数的GDFT策略减少了接受高风险腹部手术病人术后胃肠道并发症的发生率［18］；术中采用以PPV作为监测参数的GDFT策略可以减少接受高危手术的病人的机械通气时间、术后并发症发生率以及ICU和住院时间［19-20］。

近年来，Joosten等［21］开发了闭环辅助的液体管理系统，基于软件控制的反馈式输注策略，旨在帮助麻醉医生实行GDFT策略。研究发现，腹部大手术中应用闭环GDFT，可减少术中输液量、术后并发症和住院时间。然而，另一项研究却发现了相反的结果，在中等风险的腹部腔镜手术中，与非GDFT组相比，应用闭环GDFT行个性化液体治疗组的CO和SV无明显差异，对血流动力学影响也无明显优点［22］。这两项研究结果提示，术中闭环GDFT的治疗效果可能受到手术风险大小、类型的影响，该结果也支持了2015年国际优化液体管理小组的建议，即低风险门诊手术，更开放的液体策略可能更有益，接受大手术的病人则支持更为严格的液体策略［23］。

未来临床工作中，临床医生该选用何种液体管理方案，现今还尚无定论。但需要注意的是，目前尚无良好的研究证据表明GDFT会造成不良后果。未来需要更多评估老年病人与非老年病人中不同液体方案优劣性的大型多中心前瞻性试验。在更有效的明确输液策略与临床预后之间因果关系的证据出现之前，目前倾向于推荐GDFT作为老年病人术中液体管理的策略。

4 术后液体管理

术后液体管理旨在维持病人较好的血流动力学状态，并能够对高危病人持续进行液体反应评估。术后适当的液体管理可以避免液体超负荷相关并发症，改善肺功能［24］，增加组织氧供，促进胃肠运动［25］以及伤口愈合［26］。研究提示，老年病人术后血液粘滞度较年轻人明显增加，缺血再灌注损伤风险较高，而术后补液不足可加重多个器官和组织的缺血再灌注损伤［27］。Varadhan等［28］建议术后恢复期内每天液体摄入量应达到25～35 mL／kg。另一方面，术后早期从静脉补液过渡到经口补液也可以促进伤口愈合和手术恢复［25］。

尽管经口补液足够补充病人所需，但术后病人仍有可能存在少尿的情况。老年病人因肾脏老化出现不可逆的结构和功能的变化，从而削弱保水保钠功能，较易诱发低钠血症和低血容量［29］。然而，围术期少尿可能继发于手术应激导致的血管加压素的释放［30］，并不能预测容量状态或以此认为病人出现了肾功能衰竭。有Meta分析研究了液体限制对术后少尿及急性肾损伤的影响，发现液体限制组的术后少尿发生率较高，但急性肾损伤发生率没有差异。同时GDFT方案中将少尿作为输液的触发因素并不能减少术后急性肾损伤的发生［31］，反而可能产生不良后果［32］。 但研究未探讨少尿在老年病人中作为术后补液的触发因素与非老年病人中的差异，老年病人特殊的生理变化可能会导致不同的结果，未来需要对此进一步探索。

5 围术期液体管理的液体选择

生理盐水与平衡盐晶体、晶体与胶体用于液体管理的争议由来已久，至今尚未确定理想的液体类型。迄今为止，第一项关于静脉输液液体选择的随机、多交叉试验结果提示：生理盐水的肾脏相关不良事件发生率高于平衡晶体组。其可能的原因为：生理盐水的氯化物浓度高于人体血液中的浓度，会增加高氯血症等代谢紊乱的发生，氯化物浓度上的差异可能会导致肾脏损伤，影响病人预后［33-34］。老年病人本身存在年龄相关的生理变化以及肾衰竭和心力衰竭的高发病率，因而生理盐水的使用可能会进一步加重老年病人水钠潴留的风险。此外，生理盐水可导致高氯血症酸中毒，减少老年病人的胃血流量、降低黏膜内pH值，延长老年病人的术后恢复时间［35-36］。未来可能需要更多关于老年病人围术期液体种类选择的大型前瞻性研究，在更多的证据出现之前，目前仍推荐使用平衡盐晶体作为围术期液体管理中的液体选择。

平衡盐晶体可以弥补细胞外液的损失，然而其在维持或恢复血容量方面优势不及胶体。胶体可以较长时间局限于血管内，并以较小体积来实现维持血流动力学稳定的目标，同时可以减少组织水肿［37］。2015年国际优化液体管理小组建议，低风险的短小手术中可以输注晶体液为主，而大手术中则应更谨慎施行包括胶体和缓冲液在内的输液策略［23］。老年食管癌手术病人应用晶胶比1∶1的液体治疗方案进行治疗时，可维持病人血流动力学稳定，增加CO，改善组织灌注的同时对血管外肺水（EVLW）没有影响。而晶胶比1∶2配液方案明显增加循环血量，易导致容量超负荷［38］。目前，老年病人中基于GDFT背景下的探索晶体与胶体优劣及最佳配比的前瞻性研究较少，需要更多较大的前瞻性研究来明确晶体与胶体的优劣之分，并探讨不同手术中的最佳晶胶比。

6 结论

老年病人的液体和电解质异常与发病率及死亡率显著相关。年龄相关的生理变化以及器官功能储备的下降使老年病人围术期风险增加。改善围术期液体管理可以改善老年病人的预后。围术期液体管理是术前、术中及术后三个阶段的整体，其原则在于避免术前血容量不足、维持围术期血容量的同时避免液体超负荷及术后尽快饮水。关于输液策略，以及输注液体的类型等目前仍存在很大争议，需要进一步研究以明确其优劣。液体过量及过少均会产生不良预后，而相比于其他液体管理策略，GDFT具有较大的优势，特别是在与年轻病人相比风险较大的老年病人中，其优势更明显，但GDFT尚未在临床中广泛开展，未来临床工作中应当具体问题具体分析，实施个体化管理方案。