上尿路结石微创外科治疗技术进展

吴国英，王 凯，朱向伟

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在泌尿外科住院患者中占居首位，我国泌尿系结石在《黄帝内经》和《中藏经》中已有记载，近年来，随着饮食结构及饮食习惯的改变，其发病率居高不下，且呈不断上升趋势。在我国的发病率为1%～5%，其十年复发率高达50%。随着人们对泌尿系结石治疗研究的不断深入，微创外科技术的迅猛发展，临床经验的不断丰富，泌尿系结石的治疗已有开放手术切开取石逐渐向微创方向发展。该文仅就近年来上尿路结石治疗研究进展进行综述。

1 体外冲击波碎石

体外冲击波碎石（ESWL）已有30余年，其通过高电压水中放电，产生高能冲击波将结石粉碎并随尿液排出达到治疗目的［1］，由于其疗效显著，损伤较轻，是大多数上尿路结石外科治疗公认的首选方法，被誉为尿石症治疗上的革命。ESWL推荐为1 cm以下输尿管上段结石、2 cm以下肾结石治疗的一线方案［2］，肥胖、结石＞1 cm 输尿管中段结石、严重肾积水患者，推荐一线治疗为腔镜取石，而不是体外冲击波碎石［3］。影响ESWL的因素包括碎石机的功效、结石大小、位置、结石成分、硬度（CT值可以预测碎石效果［4］）、患者对体外冲击波碎石的适应性以及医务人员对体外冲击波碎石的操作技能等，这些因素中的每一项都显著影响体外冲击波碎石的治疗效果。有研究表明ESWL后应用α-受体阻滞剂如盐酸坦索罗辛缓释胶囊可促进排石，也有研究表明ESWL后应用α-受体阻滞剂对促进排石没有作用，因此对ESWL后应用α-受体阻滞剂是否有促进排石作用需进一步研究明确［5-7］。ESWL的禁忌证包括妊娠、未经纠正的出血性疾病、严重的尿路感染、结石以下尿路梗阻、严重肥胖/骨骼畸形等［1］。尽管ESWL为非侵入性治疗泌尿系结石手术，但其也存在一定的并发症，主要包括血尿、疼痛、肾实质出血、肾包膜下血肿、肾萎缩等，也有研究显示ESWL可增加高血压和糖尿病的发生率［8-10］。随着冲击波促排石系统的不断研发，开创了体外冲击波碎石的新篇章。但随着内镜取石愈发微创化，ESWL地位正面临挑战，再好的技术，治疗效果取决于训练有素的医师、优良的设备和适合的患者及其配合意愿，所以只要符合 ESWL指征，就应首选 ESWL，但是也要避免一味追求体外碎石成功率，而无限制地追加碎石能量和冲击次数，ESWL 2次失败的患者，要改用其他治疗方案，以防多次碎石造成组织损害［1］。

2 经皮肾镜碎石取石术

经皮肾镜碎石取石术（PCNL），俗称“打洞取石”，是复杂性肾结石治疗的首选方法，PCNL在上尿路结石治疗中有最高的无石率［11］，但对机体造成损伤可致出血概率增加，存在血管栓塞风险。德国研究人员发明的一种可视性经皮肾穿刺针，通过配备的光学系统直视观察穿刺进针过程，了解穿刺是否进入目标肾盏，从而提高穿刺安全性，减少穿刺并发症［12］。2016AUA指南推荐肾结石＞2 cm者首选PCNL。

俯卧位是PCNL经典体位［13］，也可采用非俯卧位（完全仰卧/斜卧位）进行PCNL。研究认为，改变体位可改善患者术中舒适度，缩短手术时间，结石清除率近似［14，15］。X线作为经典方法在欧美等国家一直作为主流，在国内超声是最常用的一种方式。

随着现代外科治疗朝着更加微创、精准、快速康复的方向发展，碎石设备的改进以及对大通道相关手术出血风险的认识，F30-F32及以上通道在国内开展越来越少，而倾向于使用F14-F24通道，国外学者近年来采用UMPNL（ultra mini percutaneous nephrolithotomy）技术，是PCNL中的微创技术，采用4.85 超细全程可视针状内镜［16，17］。国外学者认为，接受UMPNL的患者出血少、其手术时间及住院时间均较短、需留置肾造瘘管或置入双J管显著减少，是一种安全有效的治疗方案，对不希望留置肾造瘘管或置入双J管的患者而言，该方法可作为治疗10～20 mm结石的一种非常有价值的方法［18］。我国大多数单位采用F14-F24经皮肾通道，为避免术后出血而留置造瘘管 3～4 d［19］。

不管何种设备，包括SMP、UMPNL或者各种手段、器械的出现，经皮肾穿刺是PCNL成功的关键［20］，建立一个良好的经皮肾镜通道是最重要的，意味着更高的结石清除率及更低的并发症发生率。医疗技术不断进步，PCNL的地位还未消退，但可以预见在未来，PCNL将会被更为微创的输尿管软镜技术所取代。经皮肾镜取石术的发展还不均衡，尚存在一些不同意见，但应本着患者利益为首的原则，采用科学的态度，遵守基本操作原则，才能保证手术的安全有效。

3 输尿管软镜碎石术

输尿管软镜技术是泌尿外科领域一门新兴的微创技术，自1964年Marshall首次报道运用输尿管软镜观察输尿管结石以来，已有50多年；近20年来，输尿管软镜及其辅助器械（碎石设备、套石网篮、输尿管软镜通道鞘等）飞速发展，具有体外冲击波碎石损伤小、并发症少等优点，而且具备经皮肾镜取石术疗效确切的特点，使其在处理上尿路结石方面，越来越受到泌尿外科医师的青睐。

起初推荐输尿管软镜碎石术处理＜2 cm的上尿路结石，随着对输尿管软镜碎石术的经验积累及设备改进，国内外均有使用输尿管软镜处理＞2 cm结石的相关报道，并取得了较好的治疗效果，此外输尿管软镜碎石术能对以往手术难以处理的特殊上尿路结石（马蹄肾结石、移植肾结石、海绵肾结石等）进行精准治疗［21-24］。

输尿管软镜碎石术作为一种微创手术，在结石清除率及低并发症发生率方面尤佳，其并发症主要包括感染、输尿管损伤、输尿管狭窄等，总体发生率约 2%～8%［25-27］。

总之，随着输尿管软镜技术的飞速发展及其在临床工作中的推广，其已经成为治疗上尿路结石的一种安全有效的方法，而且患者微创意识提高，输尿管软镜技术的发展空间必将更加广阔。

4 硕通镜碎石清石术

硕通镜碎石取石术为近年结石治疗新技术，其适应证为上尿路结石，尤其是孤立肾、马蹄肾、有出血倾向、脊柱畸形、肾功能不全者。其避免了经皮肾镜打洞取石式损伤带来的风险，并有效解决输尿管软镜不能主动清石的弊端，还能降低肾盂压力，是目前治疗泌尿系结石的前沿手术方式。

硕通镜包括标准镜和碎石镜，手术时，先用标准镜和硬性输尿管通道鞘组合，然后置入输尿管观察结石情况，退出标准镜，留置硬性输尿管通道鞘。硬性外鞘末端连接可控负压吸引器，可通过负压阀门控制肾盂内压力，然后置入碎石镜，使用钬激光行碎石操作，碎石过程中借助负压吸引器将碎石及脓液吸出，手术过程既保证手术野的清晰，又降低肾盂内压，同时又主动吸出碎石及脓液，大大增加一期碎石清石率，也有效避免菌尿反流，减少术后脓毒血症的发生。其缺点是硕通镜属于硬镜，无法处理肾下盏结石，此时可以联合输尿管软镜进行处理［28-30］。

硕通镜是一种无创取石的创新技术，其在上尿路结石微创治疗中能够很好解决传统技术困扰的临床治疗问题，循环流动的持续灌注以及负压吸引使得上尿路结石碎石清石变得安全高效，而手术费用则相比输尿管软镜更低廉，明显减轻患者负担，值得临床推广。

综上所述可见，体外冲击波碎石创伤小、门诊治疗简单等优势，在泌尿系结石治疗上具有重要地位，但其碎石后排石过程中仍可能会引起肾绞痛及清石率较低等弊端。经皮肾镜碎石取石术有着较高的碎石清石率，但其需穿过肾脏组织，操作复杂，手术创伤较大，术中、术后存在大出血、败血症及周围组织损伤等，使微创变为重创，严重者需切除肾脏甚至导致死亡。输尿管软镜碎石术在结石清除率及低并发症发生率方面尤佳，但其输尿管扩张鞘内径较小，且无负压吸引装置，无法及时有效地吸出尿路中脓液，从而导致患者术后发生脓毒血症严重并发症，且由于软镜使用和保管过程中极易损坏，维修成本高昂且周期较长，这些都不同程度限制其普及。硕通镜碎石清石术治疗上尿路结石具有清石率高、安全性好、费用低的特点，但由于其临床研究数据来源单一，仍需多中心、大样本的临床数据进一步验证。总之，上尿路结石治疗方法各种各样，影响结石治疗方法选择的因素很多，包括临床医师的临床经验，微创技术掌握的熟练程度，医疗机构各种腔镜及碎石设备情况，患者情况及结石情况等等，在临床工作中，应根据患者具体情况具体分析，选择更合适的方法，给予针对性的治疗方案，提高治疗效果。随着碎石技术的不断发展及结石治疗研究的不断深入，结石治疗手段将更加丰富，结石的清除率将不断提高，创伤将越来越小，寻求更加理想的治疗方法还需不断探索、创新。