胰腺乏血供神经内分泌肿瘤的CT表现及误诊分析

范 蒙 ，任 帅 ，周建云 ，王中秋

（1.皖南医学院，安徽 芜湖 241000；2.南京中医药大学附属医院 江苏省中医院放射科，江苏 南京 210000；3.山东省肥城市中医院CT室，山东 泰安 271600）

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETs）是一组起源于神经内分泌细胞的异质性肿瘤［1］，其临床及生物学特征、预后多变，可从生长非常缓慢发展到具有高度侵袭性，甚至是恶性度极高。pNENs较为罕见，发病率为1/100 000，占胰腺肿瘤的 1%～2%［2］。pNENs在 CT增强扫描或 MRI图像上一般表现为富血供［3-6］，极少数也可表现为乏血供。乏血供pNENs在影像上常误诊为胰腺癌。与胰腺癌相比，乏血供pNENs常预后较好、死亡率较低，具有较高的手术切除率且较少需广泛切除［7］。因此，术前通过影像检查准确诊断pNENs具有很高的临床价值。现回顾性分析15例经手术病理证实的pNENs的CT图像，重点分析其影像特征，旨在提高对该病的影像认识及术前诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析南京中医药大学附属医院2010年6月至2018年5月收治的15例pNENs患者，男 7例，女 8例；年龄43～71岁，平均（57.1±9.1）岁。纳入标准：①经手术或穿刺病理证实为pNENs；②行腹部MSCT多期增强扫描；③临床、影像和病理资料完整。排除标准：①因无法配合屏气等导致MSCT图像质量不佳，无法观察；②MSCT增强扫描图像上动脉期或门脉期病灶密度高于或等于周围正常胰腺实质者。

1.2 仪器与方法 11例行腹部CT平扫和3期增强扫描（动脉期、门脉期、延迟期），4例行CT平扫和双期增强扫描（动脉期、门脉期）。采用Philips Brilliance 64排128层螺旋CT扫描仪、GE 64排optima 670螺旋CT扫描仪。扫描参数：120 kV，240 mAs，层厚、层距均为3 mm，螺距0.984～1.375；增强扫描采用高压注射器经肘静脉以3.0～4.0 mL/s流率注射对比剂（300 mgI/mL），剂量 1.5 mL/kg 体质量，分别于 30、60、120 s行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上腹部影像诊断经验的放射科医师通过PACS独立诊断，意见不一致时经协商取得一致。观察肿瘤的位置、形状、边界，有无钙化、胰胆管扩张、局部侵犯或转移及远端胰尾萎缩等表现。其中，钙化在平扫CT图像上确定；边界光滑且清晰可见定义为肿瘤边界清晰，肿瘤边缘有毛刺或肿瘤周界浸润＞90°定义为边界不清［8］；胰管管径≥4 mm定义为胰管扩张；肝外胆管扩张≥8 mm且肝内胆管扩张≥2 mm定义为胆管扩张［5］。

测量肿瘤实性部分各期CT值强化，ROI选择应尽可能达到肿瘤横截面积的1/2～1/3，大小0.5～1.0 cm2，测量时避开囊变、坏死、血管结构及肿瘤边缘，减少部分容积效应；连续测量3个层面并取平均值作为最终测量值。同时按照上述方法测量病灶周围正常胰腺实质的密度并记录。

应用Origin 8.6软件，根据测得的病灶及周围正常胰腺实质各时间点的绝对CT值绘制TDC。

1.4 病理学诊断 所有组织标本采用10%的甲醛溶液固定，常规脱水后，采用石蜡包埋，后切片（4 mm），行HE染色。采用Envision法，选择嗜铬蛋白A（chromogranin A，CgA）、神经元特异烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、突触蛋白（synaptophysin，Syn）、Ki-67等抗体，光学显微镜下分析病变的病理组织形态。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov进行正态分布检验，用Leneve法行方差齐性检验。正态分布资料以±s表示，非正态分布资料用中位数（范围）表示。计数资料以频数（百分比）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 pNENs的临床特征 15例病灶均为单发，根据 WHO 2010 分类标准［9］，中级别（G2）pNETs 2 例，高级别（G3）pNETs 13例。12例有临床症状，其中上腹部不适或疼痛7例，腹胀或腹泻2例，尿黄或黄疸1例，意识障碍或眩晕1例，其他症状1例；3例无明显临床症状、体检时偶然发现。

2.2 pNENs的MSCT表现 15个病灶均在MSCT上清晰显示，直径 2.70～7.40 cm，平均（4.58±1.60）cm。肿瘤位于胰头5例（33.3%），胰体6例（40.0%），胰尾4例（26.7%）；边界清晰 8例（53.3%），边界不清 7例（46.7%）；1 个（6.7%）病灶内有钙化；3 个（20.0%）胰管扩张；2 个（13.3%）胆管扩张；3 个（20.0%）可见胰尾萎缩；6个（40.0%）周围侵犯或远处转移。

pNENs在增强扫描各期病灶的强化程度均低于周围正常胰腺实质，且呈乏血供表现，病灶门脉期强化程度高于动脉期，延迟期略有下降（图1，2），病灶TDC呈持续性强化（图3）。

术前仅3例（20%）正确诊断，10例（66.7%）误诊为胰腺癌，2例（13.3%）误诊为囊腺癌。

3 讨论

pNETs为起源于胰腺全能干细胞或内分泌细胞的少见肿瘤，随着CT或MRI技术的发展，检查过程中偶然发现的 pNETs比例不断上升［10-11］。WHO 2010分类标准依据核分裂象和Ki-67增殖指数将分为低级别（G1）、G2 和 G3 pNETs，不同级别的 pNETs对应不同的预后［9］。依据WHO 2017分类系统，G3神经内分泌癌（pancreatic neuroendocrine carcinoma，pNEC）又可分为分化较好的G3 NETs和分化较差的G3 NEC，且NEC又可分为小细胞型和大细胞型［12］。

超声内镜诊断最大径＜2 cm的胰岛素瘤的敏感度达80%～90%［13］，联合细针穿刺活检可明确病理，但属于有创检查。生长抑素受体显像对其诊断灵敏度为60%～90%，还可检测生长抑素受体水平，评估淋巴结转移和远处转移，但受限于肿瘤的类型，适用于疑似功能pNETs的诊断［14］。PET-CT可用于评估患者全身情况，18F-FDG PET-CT对恶性pNETs诊断价值高，68Ga-SSA-PET-CT图像效果较好，但费用高，难以普及。CT增强扫描和MRI为评价胰腺最基本的检查手段，敏感度相似，为 75%～85%。 文献［15-16］报道，典型的pNETs CT增强扫描常表现为边界清晰、富血供的病灶，不伴胰胆管扩张或血管侵犯。然而，pNETs是一组形态学、生物学行为多变的异质性肿瘤。最新文献［5，17］报道，pNETs 不常见的影像学表现可包括乏血供、边界不清、胰胆管扩张等，这一类型的pNETs易误诊为胰腺导管腺癌，且两者的治疗决策、预后不完全相同，因此术前通过非侵袭性的检查手段确定病变类型尤为重要。

本研究15例增强扫描各期病灶的强化程度均低于周围正常胰腺实质，且呈乏血供表现，病灶门脉期强化程度高于动脉期，延迟期略有下降，病灶TDC表现为持续性强化，一般认为这是病灶内纤维组织较多或发生出血、坏死所致［5］。本研究病灶直径较大且易出现局部侵犯或远处转移，可能是因肿瘤恶性程度大、生长较快。pNETs定位对后续治疗意义较大，本研究病灶多位于胰体、胰头，但其与强化关系不大。pNETs边界清晰与否可能与病灶有无完整包膜有关。普遍认为pNETs较少累及胰管、胆管，少部分因位置、体积较大挤压胰胆管导致其扩张时，常程度较轻，不会导致远端胰腺萎缩。

乏血供pNETs应与以下疾病鉴别：①胰腺癌，也是一种乏血供肿瘤，呈围管浸润和噬神经生长，易出现周围侵犯和远处转移，好发于老年女性，胰头部好发，影像学上呈等、低混杂密度，边界不清，增强扫描实质部分低于周围正常胰腺，胰胆管扩张，胰尾萎缩等。②胰腺实性假乳头状瘤，好发于年轻女性，CT常表现为边界清楚的囊实性肿块，突出于胰腺轮廓，中等强化。③自身免疫性胰腺炎，其特征表现为胰腺体积增大，呈“腊肠样”改变，增强扫描动脉期弱强化，但随着时间推移表现为明显延迟强化。④囊腺类肿瘤，分为寡囊型和多囊型，多囊型有典型的“蜂窝状”表现，囊壁、分隔壁结节可见强化；单囊型一般内部为清亮的液体，增强扫描无强化。

综上所述，虽然乏血供pNETs具有一定影像学特征，如病灶乏血供、直径较大、易出现周围侵犯和远处转移，但与胰腺癌等病变鉴别仍存在难度。因此，熟练掌握乏血供pNETs的影像表现，同时结合临床症状分析可提高该病的诊断正确率。

图1 男，62岁，胰体部乏血供胰腺神经内分泌肿瘤（pNETs） 图1a CT平扫见胰体部稍低密度肿块（箭头），边界不清，CT值约35 HU，胰管扩张，未见明显钙化 图1b～1d 分别为增强扫描动脉期、静脉期、延迟期图像，可见病灶强化程度始终低于周围正常胰腺实质（箭头） 图2女，47岁，胰体部乏血供pNETs 图2a CT平扫见胰体部等低密度肿块（箭头），CT值38 HU，边界尚清 图2b，2c 分别为增强扫描动脉期、静脉期图像，病灶呈乏血供表现，各期皆低于周围正常胰腺实质，静脉期高于动脉期（箭头） 图3 pNETs的TDC图。pNETs呈乏血供表现，强化程度低于胰腺实质，病灶门脉期强化程度高于动脉期，延迟期略有下降，TDC曲线呈持续强化