超声对胰十二指肠切除术后践行加速康复外科理念的指导作用

陈 政 ，袁 方 ，张 振 ，冯 伟 ，左续珍 ，孟凡来 ，韩诗卉 ，石 鑫 ，赵东波 ，侍继东，刘 伟 ，林 斌

（徐州医科大学附属宿迁医院 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院1普外科，2麻醉科，3病理科，4超声医学科，江苏 宿迁 223800）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）操作复杂、术后并发症多，需多学科协作以早期发现和处理并发症［1-2］。PD术后腹腔引流管的监测至关重要［3］，当前多依据生化指标（如淀粉酶）和引流量指导引流管的拔除，缺乏客观的影像学依据，不利于精准医学和加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的践行［4-5］。 超声具有方便、快捷、无放射损伤、费用低廉和可重复等优点，但其对PD后ERAS理念的指导作用，目前尚无报道。笔者对2016年4月至2018年4月我院收治的22例ERAS理念下PD患者行围术期程序化超声检查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 22例行围术期程序化超声检查者为研究组，男13例，女9例；年龄50～76岁，平均63岁。将2014年6月至2016年3月收治的22例ERAS PD患者作为对照组，男14例，女8例；年龄53～75岁，平均64岁。研究组诊断为胰头癌10例，胆管下端癌5例，壶腹部癌5例，十二指肠癌2例，对照组疾病构成与其一致。2组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①壶腹周围肿瘤行PD患者，包括标准PD和保留幽门PD（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）；②经院前、术前沟通教育接受术后程序化超声评估和ERAS围术期处理者，签署知情同意书；③术前评估肿瘤可根治性切除者；④术前未接受过新辅助化疗、放化疗和转化治疗者；⑤年龄＜80岁者。排除标准：①有严重并发症且经多学科协作证实有ERAS禁忌证者；②联合脏器切除者；③腹腔内肿瘤播散或远处转移者。

1.3 程序化超声和ERAS围术期处理路径 超声和手术由相同医师多学科协作完成。超声检查评估贯穿整个围术期：常规术前超声评估病灶大小、淋巴结转移情况和胆胰管管径等；术中超声再评估；常规术后第3天、调整或拔除引流管前后及出院前均行超声检查评估手术区积液情况及双侧胸膜腔反应性积液情况等，强调拔除引流管前常规超声评估，针对拔管后局限性包裹积液行超声实时引导下经皮穿刺置管引流术。

ERAS具体措施：实行院前宣教，让患者充分知情同意；加强术前营养风险评估和营养支持，如口服整蛋白型肠内营养制剂；术前不进行机械性肠道准备；麻醉诱导前6 h禁食固体食物，术前2 h口服200 mL葡萄糖水；评估围术期血栓形成风险并予以分层处理，给予药物和机械预防措施，如低分子肝素钙、抗血栓弹力袜和气压泵治疗；切皮前30 min给予单次剂量的预防性抗生素；选择静脉全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉；术后硬膜外自控镇痛或患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）联合非甾体抗炎药 （non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）；强调术后早期进食和下床活动：第1天床上坐起并活动肢体，第2天床边站立30 min至第3天达到病区内累计走动2 h；依据患者食欲进食，早期以米面为主，干稀不限，同时辅以肠内或肠外营养补足能量，目标液体导向治疗；导管处理：若无出血，术后第1天拔除胃肠减压管；常规第2天拔除尿管；第3天依据超声结果、引流液量和淀粉酶值决定是否调整引流管位置，若无胰瘘，第7天拔除引流管；重视饮食教育和出院后家庭康复治疗，合理安排术后复诊和随访方案。

1.4 观察指标 观察2组住院时间、费用、并发症发生情况、切口深层间隙积液引流率、引流管留置时间、腹腔引流管拔除后经皮置管引流率及超声引导下胸膜腔置管率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组术后观察指标结果见表1。研究组比对照组住院时间及引流管留置时间更短（均P＜0.05），2组住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组拥有更低的拔管后经皮穿刺引流率及更高的切口深间隙积液引流率（均 P＜0.05），其中对照组 1例发现时已有早期感染征象，引流时间显著长于研究组。2组超声引导下胸膜腔置管率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

表1 2组术后观察指标比较

3 讨论

PD自1941年Whipple首次报道以来，死亡率虽已降至5%以下，但其并发症发生率仍很高，导致患者住院时间长、费用高，妨碍后续治疗［6-7］。ERAS是指在围术期应用有效方法减少手术应激和并发症，以加速患者术后康复［8-9］。 目前，ERAS在结直肠外科领域已得到广泛的认可和应用，但其理念在PD的应用相对滞后［5］。ERAS要求尽早拔除引流管、减少应激，促进患者康复，缩短住院时间，有利于后续治疗方案的实施。但PD操作复杂、术后常规放置引流管，何时拔除缺少客观的影像学依据和相关的研究报道。本研究表明围术期超声能够指导引流管的调整和拔除、减少再穿刺率、缩短住院时间、促进患者康复。

PD后患者腹腔引流管的监测至关重要，本研究22例患者采用程序化术后超声检查评估，能有效指导引流管位置的调整和掌握拔管时机。研究组具有更短的引流管留置时间和拔管后再穿刺引流率，术后第3天超声评估肝肾隐窝、胰肠吻合口周围渗液，结合引流液量，可指导后退引流管、调整位置、保持通畅引流；评估无局限积液后按ERAS理念早期拔除引流管。其中2例超声评估、调整引流管后淀粉酶增加大于3倍，适当延长拔管时间后正常进食出院，说明超声具有很好的鉴别价值，且研究组费用低廉具有较高的卫生经济学价值。另外，研究组切口深间隙更高，对照组1例发现时已有早期感染征象，引流时间显著长于研究组。因此，可见术后程序化超声评估能够早期发现和精准干预，更早地发现问题，并及早处理，有利于促进患者康复，切实践行ERAS理念。

多学科协作是胰腺癌的治疗趋势［10］，也是ERAS理念践行的基石，超声具有方便、快捷、无放射损伤等优点，因此超声医师也应成为ERAS理念下PD患者的治疗小组成员，充分利用超声优势，促进患者康复。本研究仍有不足，为历史对照研究、且入组样本量小等，需进一步完善。

总之，围术期程序化的超声评估有利于更好的践行ERAS理念，促进患者康复，值得推广应用和进一步研究。