从肝论治痛证体会

阎 勤

（江苏省高邮市中医医院，江苏 高邮 225600）

肝主疏泄，肝为刚脏，主升、主动。情志活动与肝的疏泄功能密切相关。肝喜条达而恶抑郁，凡精神情志之调节功能，与肝密切相关。正常的情志活动主要依赖于气血的正常运行，情志异常可干扰正常的气血运行。《素问·举痛论》所说的“百病生于气也”，就是针对情志所伤，影响气机的调畅而言。肝的疏泄功能失常，则气机阻滞，或滞在形体，或滞在脏腑。主要表现为情志抑郁不乐，肝的经脉所过之处出现疼痛，如胸胁、两乳、少腹等。妇女还会出现痛经，月经失调，肝气横逆则会犯胃克脾，谓木克土也。近年来，笔者对多种痛证从肝论治，取得较好疗效。

1 治胃痛疏肝和胃

肝属木，脾胃属土，木有疏土之功，但肝病亦最易影响脾胃，郁怒伤肝，肝气横逆，乘脾犯胃，常令脘腹胁肋胀满疼痛，嗳气呃逆，或呕吐，或食少便溏。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”沈金鳌指出：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”有人作过研究，情志因素（恼怒）是导致胃脘痛的首要因素，在胃脘痛的证型中，与肝有关的占90.88%。对于这类病证的治疗，当遵叶天士“凡醒胃必先制肝”之法，疏肝理气以达到调和脾胃的目的。

王某，男，45岁。多年来时有胃脘疼痛，近2周疼痛加剧，以胀痛为主，呈阵发性发作，脘痛连胁，嗳气较多，口苦，纳差，小便黄，大便干。用中、西药物治疗10天，疼痛未见缓解。胃镜检查诊断为浅表性胃炎急性发作。舌苔薄白，脉弦。证属肝气犯胃，治拟疏肝理气和胃，方选柴胡疏肝散加味。柴胡10g，陈皮6g，川芎6g，香附10g，枳壳10g，白芍10g，炙甘草5g，当归10g，郁金10g，延胡索10g。服7剂后胃脘疼痛明显减轻，嗳气减少，纳食增进，大、小便正常。又以原方再服5剂，诸恙悉除，病告痊愈。

按：柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝，尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急。陈皮、川芎、香附、枳壳、郁金、延胡索诸药相合，行气活血之力倍增。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。如此配伍，既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝胃同治，立法全面，用药周到，故疗效迅捷。

2 疗胁痛柔肝养阴

肝居胁下，其经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，主要责之于肝胆。正如《景岳全书·胁痛》篇云：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”《金匮翼·胁痛统论·肝虚胁痛》也说：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”又因肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达，故情志失调，肝气郁结，气郁日久，易化火伤阴，肝阴不足，血虚不能养肝，致肝络失养，“不荣则痛”而见胁肋疼痛。

张某，男，52岁。因患慢性乙型肝炎，经服抗病毒药后，检验指标均已正常，唯近5年来，右胁痛隐隐始终不除，除睡眠外，几无休止。前医分别从肝郁、湿热、血瘀等论治，均未能获显效。视其精神一般，形体消瘦，面色稍晦滞，舌偏红苔薄少，脉细数。询其纳食一般，小便稍黄，大便偏干。辨证为肝阴不足，夹有血瘀，络脉失和。治拟滋补肝阴，兼以活血通络。方选一贯煎加味。生地20g，北沙参10g，麦冬10g，当归10g，枸杞子10g，郁金10g，丝瓜络15g，赤芍15g，炙甘草5g，川楝子6g。服6剂后，右胁隐痛若失，大、小便正常，苔、脉无异常。后又再服5剂，多年顽疾终得消除。

按：生地为君，滋阴养血以补肝阴之不足。以北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，配合君药滋阴养血生津以柔肝。加用郁金、丝瓜络、赤芍活血通络。炙甘草缓肝之急。妙在加用小量川楝子，性味苦寒，虽有“苦燥伤阴”之说，但将其配伍在滋阴养血为主的方药中却无伤阴之害，而这正是其有别于以理气疏肝为主的诸方的不同之点。从肝体阴而用阳的生理特点立法，于滋养肝之阴血药中，稍佐疏肝理气之品，既可体用兼顾，又使滋阴而不滞气，疏肝而不伤阴。如此配伍，紧扣病机，故病能早愈。

3 愈胸痹疏肝宽胸

情志过激最易伤脏腑之气，致使气机失调。肝喜条达而恶抑郁，《内经》云：“思则气结。”肝主疏泄，调畅气机，人体气血、津液、营养精微的运行，都与肝的疏泄、气机调畅息息相关。如果情志过激伤肝，肝气郁结不畅，必然会导致血液不能正常运行，发生气滞血瘀。正如《景岳全书·五脏内伤》云：“过于怒者，伤肝而气结。”《古今图书集成·医部全录》引《图书编》说“肝者凝血之本”。肝气郁结极易导致心脉不畅，而引起胸痹。如此，欲治胸痹，必先解其郁。

方某，女，72岁。患冠心病多年，胸闷、胸痛反复发作，心前区有压榨感，重时有频死感。规律服用抗血小板、调脂、改善心肌供血等药，亦曾多次服用活血化瘀、益气养阴等中成药，终未见明显疗效。视其形体偏胖，精神抑郁，善太息，气短，舌质淡苔白腻。询其大便偏干，小便尚正常，睡眠较差。切其脉弦滑。有明显肝郁、痰浊之象，而无明显血瘀之象，加之形体较为偏胖，何不以疏肝解郁、宽胸散结法试之。用柴胡疏肝散合枳实薤白桂枝汤合方。柴胡6g，陈皮6g，川芎6g，白芍10g，枳壳10g，香附10g，枳实10g，薤白10g，桂枝10g，厚朴6g，全瓜蒌10g，炙甘草5g。服7剂后，胸闷、胸痛明显减轻，精神明显好转，少闻太息之声，二便调畅，舌转淡红苔薄白，脉细稍弦。后又以此方为基础制成丸药，以巩固之。此后病未再明显发作。

按：组方配伍遵“木郁达之”之旨，针对肝郁夹痰浊的病机及肝体阴而用阳的生理特点，以疏肝解郁合宽胸散结为治，方中柴胡疏肝解郁，香附疏肝解郁，理气止痛，川芎开郁行气，活血止痛，枳壳理气宽中，瓜蒌涤痰散结、宽胸除痹，薤白宣通胸阳，行气散结，桂枝通阳散寒，枳实化痰散结，厚朴燥湿化痰，下气除满，白芍养血柔肝合炙甘草以缓急止痛，炙甘草调和诸药、兼作使药。诸药相配，肝郁得解，痰浊得除，胸阳得振，气机宣畅，则胸痹当得以解除。

4 缓胆胀清肝活络

胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的疾病。胆胀多发生于40～60岁年龄组，女性多于男性，且以偏胖体型为多见。《灵枢·胀论》谓：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。”胆腑内藏精汁。若胆道通降功能失常，在肝胆疏泄作用下，胆液经胆道排入肠中，助脾胃腐熟消化水谷。若情志不遂，肝气郁结，肝脏疏泄失常，累及胆腑，气机郁滞，或郁而化火，胆液通达降泄失常，郁滞于胆，则发为胆胀。

陈某，女，52岁。患慢性胆囊炎多年，每因受凉或进油腻食物，右胁痛即发作，痛势较剧，痛引肩背，口苦，恶心，每次发作需输液、抗炎，甚则用止痛剂，方能缓解。右胁痛较甚，痛引肩背，口中秽气较重，呃逆频频，胸胁苦满，纳呆，大便秘结，小便深黄。视其形体尚较为壮实，舌苔黄腻，脉弦滑数。系湿热蕴结于肝胆。治以疏肝利胆，清热利湿。方选大柴胡汤加减。柴胡10g，黄芩10g，白芍10g，姜半夏10g，枳实10g，大黄6g，郁金10g，金钱草15g，木香6g（后下），甘草5g，生姜10g，大枣10枚。服用5剂后，右胁痛明显缓解，大便每日一行，小便色转清，纳食明显增进，黄腻苔消除。后又继续服用4剂，诸恙均除。后随访5年未再发作。

按：胆为六腑之一，根据“六腑以通为用”、“通则不痛”的原则。本方中柴胡、木香、黄芩疏肝理气、清热利胆，姜半夏化痰止呕，大黄泻下通腑，枳实理气止痛并助大黄通下，金钱草清热利湿，郁金理气活血并助柴胡疏肝利胆，白芍、甘草缓急止痛。生姜、大枣并用既能监制大黄、黄芩苦寒太过又可缓和药性。全方有疏肝理气、清热利湿之效，故胆胀病得以缓解。

5 止痛经理气活血

痛经为妇女月经期或月经前后出现小腹或腰腹疼痛或痛及腰骶并每随月经周期而发者，亦称行经腹痛。严重的痛经可伴恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至出现休克。痛经与肝经密切相关，多发生于育龄妇女，女子以肝为先天，以血用事，经以畅行为顺，若情志所伤，肝气郁结，气滞不宣，血行不畅，则不通则痛。

李某，女，30岁。3年来经前及经期小腹胀痛，伴经前胸闷，乳房胀痛，腰痛，大便不爽，月经不调，来之不畅、色暗质稠，舌红苔薄白，脉细弦。证属肝经气滞，血瘀胞宫。治以理气活血。方选血府逐瘀加减。桃仁10g，红花6g，生地10g，当归10g，赤芍15g，川芎6g，枳壳6g，柴胡6g，桔梗6g，川牛膝10g，香附10g，甘草5g。服5剂后，小腹胀痛明显缓解，后又以原方加益母草15g，继服5剂。随访多年宿恙未再发作。

按：以桃仁、红花为君，赤芍、川芎为臣，活血化瘀，行气止痛。桔梗开宣肺气、载药上行而入胸中，枳壳行气宽胸，柴胡、香附疏肝理气，川牛膝祛瘀通脉、引血下行，柴胡、桔梗上行主升，枳壳合川牛膝下行主降，生地凉血清热以除瘀热，当归养血，甘草调和诸药。诸药合用，活血与行气配伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结，祛瘀与养血同施，活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊，升降并用，调畅气机与血行。立法全面，用药周到，故宿恙尽除。