针刺配合手法治疗儿童寰枢椎不稳定诱发抽动障碍11例

马善治，谭建萍，谭 涛

（重庆市中医骨科医院筋伤二病区，重庆 400012）

2015年12月至2018年7月，笔者用针刺配合手法治疗寰枢椎不稳定诱发抽动障碍获较好疗效，总结如下。

1 临床资料

共11例，女1例，男10例；年龄5～11岁，平均（8.5±3.2）岁；病程3～36个月。11例均在市儿童医院诊断为抽动障碍，其中曾服硫必利治疗4例，服痫愈胶囊、静灵口服液治疗6例。临床表现为枕项部不适感、主动或不自在仰头、转头、耸肩。合并单侧眨眼5例，搐鼻3例，频繁清嗓子4例，深吸气1例，两种症状以上2例。发病前有扁桃体炎、急性咽炎7例，明显外伤1例。就诊时携带既往CR、DR检查5例，携带CT检查3例，片上可见寰齿侧间隙左右不完全对称。

2 检查方法

在检查前与患儿家长及患儿进行沟通，告知查体和颈椎CR开口位、正侧位检查的必要性，征得其双方同意后进行检查。查体共有体征：①枕后隆凸下凹陷及症状明显侧（患侧）乳突部位均有不同程度压痛（相对于其它部位）；②屈颈位触及第2颈椎棘突均有不同程度偏歪，并伴有轻度压痛；③颈项后仰功能均正常，超过5s后患儿自觉枕部不适感有明显减轻表现；④颈项左右旋转功能，患侧旋转功能较健侧减少5～10°，进一步旋转颈项时头有向后上方倾斜现象。CR开口位均可见寰齿侧间隙左右不对称，其中大于3mm4例，2～3mm 7例，枕寰间隙不等宽6例。正位均可见第2颈椎棘突偏歪，侧位见寰椎后弓与枢椎棘突成角大于60°2例，小于20°2例，未见齿状突结构异常。

3 治疗方法

用针刺配合手法治疗。在与患儿家长及患儿沟通、同意后进行治疗。体位选择俯卧位，在胸部垫一软枕，头部呈前倾位。①针刺：选风府、玉枕（双侧）。病程小于6个月，配合度较差者用快速针刺法，常规消毒，用1寸一次性毫针，快速破皮后进0.2～0.4寸，当感到手下有紧致感或患儿呼胀时出针。病程大于6个月，配合度较强者予以常规消毒，用1寸一次性毫针，快速破皮后进0.2～0.4寸，当感到手下有紧致感时留针20～30min后出针。②手法：以寰枢关节仰头位旋转牵引复位法为主。患儿仰卧位，一边与患儿言语沟通，一边施以轻柔慢频率的拿捏、分推3～5min，以进一步放松颈项肌肉，此时注意患儿表情以明确是否存在不适感。复位时一手握住下颌，一手托住其枕部，并以拇指置于枕后隆凸下凹陷处，令头部尽量后仰并顺势轻微牵引，此时告知不适时以闭眼来表达。牵引30s后先向健侧做旋转至最大角度，同时用拇指感受隆凸下凹陷处肌肉紧张度及旋转时给肌肉带来的张力改变，后向患侧旋转至最大角度并保持10s左右，以健侧最大角度为限做轻微扳法，此刻拇指可感受到隆凸下凹陷处张力变化及关节错动感，可闻及局部弹响声。最后以轻微手法再次放松颈项、肩部肌肉即可。术后询问患儿枕部不适感，观察20min是否存在就诊时的异常运动。告知家长及患儿日常可做颈项抗阻力锻炼，每日或隔日治疗1次，5次为一疗程。

4 治疗结果

7例（病程3～19个月）治疗3次后枕项部不适感消除，头颈、肩部异常抽动感明显控制。2例治疗5次后枕项部不适感消除，头颈、肩部异常抽动感明显控制。1例（病程25个月）治疗12次后枕项部不适感消除，头颈、肩部异常抽动感明显控制。1例（病程36个月）治疗20次后枕项不适感消除，但头颈部异常抽动感仍每日发作5～8次，后经治疗12次后得以控制。9例通过6个月到院随访症状未复发，1例3个月随访时枕项部不适感不明显，仍存在眨眼现象，1例接受1次治疗后枕部不适感明显控制，仍在治疗周期中。由于患儿家长对于摄片检查并不是都认可，故而未将治疗后摄片检查作为疗效观察的重点。

5 讨 论

抽动障碍（tic disorders，TD）是起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，根据其临床特点和病程长短分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征（Tourette syndrome，TS）3种类型。TD的起病年龄为2～2l岁，以5～10岁最多见，10～12岁最严重；男性明显多于女性，男女之比为（3～5）：1[1]。TD病因和发病机制目前尚不明了，但有文献指出TD发生于寰枢椎不稳定存在一定关系[2-4]。儿童脊柱和运动功能仍处于发育阶段，寰枢关节囊和韧带具有高弹性，与成人寰枢关节面相比，其关节面较浅，关节活动度更大，颈部肌肉相对较为薄弱，加之儿童头部较重，当咽部感染或外伤时容易造成寰枢关节不稳定。但是儿童恢复能力及自我代偿能力较强，而随其原发病的缓解，其颈项运动度并未受累，加上儿童表述能力有限，所以家长不容易观察到其颈项不适，只有在患儿出现频繁异常抽动颈项、肩部时才通过询问发现患儿存在颈项不适感。往往此时患儿家长带患儿在儿童医院就诊，多数会根据其临床表现和YGTSS评分做出TD的诊断[1]。通过一定阶段内服药物无明显疗效后才经多渠道打听、咨询，怀疑TD的表现与患儿颈项不适有关。

寰枢椎不稳定不等于寰枢椎半脱位。目前临床上对于儿童寰枢椎半脱位研究较多，且认识相近，这有助于大家共识临床诊断和鉴别诊断[5]。影像学对于寰枢椎不稳定的研究多基于齿状突骨折或寰枢椎半脱位等疾病之上[6-7]，而对于无明显颈部旋转功能障碍而存在临床表现的病例研究较少。现阶段临床上对于寰枢椎不稳定的认识更多基于结构上的不稳定[8]，即可以从影像学资料直观可见的不稳定，很少从其症状、功能上的不稳定去考虑。然而中医历来便有“骨错缝”一说，有些所谓的“骨错缝”并不能够通过影像学去证实，但通过临床症状、体征确能提示病变的存在。所以，针对寰枢椎不稳定不仅应从影像学去证实，同时应从临床病史、症状、体征去考虑，从而设定诊断和鉴别诊断标准。

寰枢椎处于人体后正中线上，属于督脉所过。督脉为阳经之海，总督人体一身之阳气。而循经所过之处骨错缝、局部气血失调，病变日久，则督脉经气流行不利，而证见枕项局部不适。督脉旁纳膀胱足太阳之脉，亦名寒水之经，卫外而易受寒邪所伤，加之督脉阳气不振，其卫外之力亦弱。而动则阳生，故而患儿好活动颈项以自振阳气，协助经脉经气正常流行。这正好也解释了为何患儿频繁活动颈项、肩部以缓解自身的不适。因此，拟以针刺通利经脉，舒缓局部肌肉紧张。风府穴，督脉、阳维脉交会穴，病日短而不配合者疾速浅刺得气后即出针，即能通调经气，也可消除患儿的畏惧感；病程长而合作者，刺而久留能汇聚经气以提升人体阳气，使局部筋肉柔和（阳气者，精则养神，柔则养筋，《内经·素问》）。针刺之后，采用柔和手法放松局部筋肉之紧张，同时以和缓的问答消除患儿和家长的紧张情绪，有利于复位手法的操作。手法复位时，对患儿家属及患儿告知，能消除其不良情绪。向健侧的手法运用既能明确颈项活动度的极限，利于手法的运作，又能进一步减轻患儿的心理负担（受电视或电影影响患儿多数认为扳动颈椎会造成死亡）。采用颈项后仰位能使齿突尖韧带紧张、患侧翼状韧带放松，利于复位操作。