不同的手术方式及手术时机治疗丘脑出血破入脑室临床分析

马永会，叶永造，姜月明，薛伟明，高鑫，谭国伟，王占祥

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.033

[摘要] 目的 通過对于高血压脑丘脑出血破入脑室的患者的手术方式、手术时机和一般情况等作相关研究，以期为高血压丘脑出血破入脑室的患者的临床诊治提供相关的参考依据。方法 方便选取2018年1—10月在该院神经外科住院，首次经过影像学确诊的高血压丘脑出血破入脑室的患者84例，研究患者手术的GCS评分、出血部位、出血量、手术方式、手术时机、设计调查表。再与电话随访相结合的方法。随访患者家属或者患者本人，以GOS评分作为近期预后指标，以ADL分级发作为随访时评估患者生活能力的指标，采用SPSS进行数据分析。结果 格拉斯格评分高者预后明显好，GCS评分为3～8分（等级1～5的数据分别为2、8、6、2、2）与GCS评分13～14分（等级1～5的数据分别为0、0、6、12、20）相比，差异有统计学意义（χ2=4.971 P=0.000 <0.01）;患者在超早期手术（6h以内52例中有48例好转）和24～48 h手术的预后（共12例数中好转例数为0），差异有统计学意义（χ2=3.12，P=0.016 <0.05），患者在6～24 h内手术预后（共20例数中好转例数为12）和患者在24～48 h预后（共12例数中好转例数为0）并，差异无统计学意义（χ2=2.10，P=0.319 >0.05）。患者在<6 h（共52例中有48例好转）和在6～24 h预后（共20例数中好转例数为12）状况，差异无统计学意义（χ2=4.32，P=0.129 >0.05）。开颅组（44例中34例转好）和引流组（40例中34例转好）的近期和远期预后指标GOS和ADL评分，差异无统计学意义（χ2=3.18，P=0.192 >0.05）。结论 术前患者GCS评分、出血量、手术时机、手术方式等因素与患者预后有着一定的相关性，因此，在临床上我们针对患者的具体情况进行个性化治疗，对相关问题进行强化和治疗。达到较为满意的临床治疗效果。

[关键词] 手术方式;手术时机;丘脑出血

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（b）-0033-05

Different Surgical Methods and Timing of Operation Clinical Analysis of Thalamic Hemorrhage Breaking into Ventricle

MA Yong-hui， YE Yong-zao， JIANG Yue-ming， XUE Wei-ming， GAO Xin， TAN Guo-wei， WANG Zhan-xiang

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000， China

[Abstract] Objective To provide reference for the clinical diagnosis and treatment of hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles by studying the operation methods， timing and general conditions of patients with hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles. Methods 84 cases of hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles were convenient studied in our hospital from January to October 2018. The GCS score， bleeding location， bleeding volume， operation mode， operation timing and questionnaire design were studied. Then， it combines with telephone follow-up. Follow-up patients'family members or patients themselves， GOS score as a short-term prognostic index， ADL grade seizures as a follow-up index to assess patients' ability to live， using SPSS data analysis. Results The prognosis of patients with high Glasgow score was significantly better. The GCS score was 3-8 （grade 1-5 data were 2， 8， 6， 2， 2） and the GCS score was 13-14 （grade 1-5 data were 0， 0， 6， 12， 20）， respectively. There were significant differences between the twothe difference was statistically significant （χ2=4.971，P=0.000<0.01）; the prognosis of patients with super-early surgery （48 out of 52 cases within 6 hours） and 24-48 hours surgery （12 cases in total）. There was no significant difference in prognosis within 6-24 hours （12 out of 20 cases improved） and 24-48 hours （0 out of 12 cases improved）.the difference was not statistically significant （χ2=2.10，P=0.319>0.05）. There was no significant difference in the prognosis of patients less than 6 hours （48 out of 52 cases improved） and 6-24 hours （12 out of 20 cases improved）.the difference wasnotstatistically significant（χ2=4.32，P=0.129 >0.05）. There was no significant difference in GOS and ADL scores between craniotomy group （34 out of 44 cases improved） and drainage group （34 out of 40 cases improved） the difference was not statistically significant（χ2=3.18，P=0.192 >0.05）. Conclusion Preoperative GCS score， bleeding volume， timing of operation， operation mode and other factors have a certain correlation with the prognosis of patients. Therefore， in clinical practice， we should personalize the treatment according to the specific situation of patients， strengthen and treat the related problems. To achieve a more satisfactory clinical effect.

[Key words] Operation mode; Timing of operation; Thalamic hemorrhage

随着现代先进的影像学技术的发展，我们发现，患者会在第一次脑出血后继发第二次脑出血或者脑水肿的情况。在发生脑出血最初的几个小时内，血管活性物质的释放，和水肿的挤压给大脑带来了不良的影响，严重影响大脑的相关功能和神经损伤，因此在高血压脑出血后，积极的早期干预措施会直接影响着患者日后的预后情况。目前的神经外科医疗界的水平，有影像学的准确而又立体的定位，有着微创的技术，有着神经导航，有着先进的神经内镜等工具，手术中对大脑的损伤已经明显减少，手术适应症正在不断地被完善，外科治疗规范化的趋势已经开始建立。

该研究为回顾性研究，通过方便搜集该院神经外科2018年1—10月高血压脑出血中丘脑出血破入脑室手术患者的资料，共为84例，搜集并记录患者的一般资料（如性别、年龄、血压、肌力、意识等）和相关手术资料（手术时间、手术方式、手术前评分、手术中出血量、出血部位等），通过对病例资料的整理和分析，分析出单纯侧脑室钻孔引流术和大骨瓣开颅皮质入路脑内血肿清除术两种手术方式，在患者发生高血压脑出血6 h内，24 h内，48 h内手术的患者预后的影响，包括对肌力，语言、死亡情况，有无再出血、意识，并为临床决策提供相关数据参考，報道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究为回顾性研究，该次纳入标准的患者共为方便选取的84例，其中男士64例，女士20例，按照GCS评分（格拉斯格评分）其中3～8分以上患者为10例，9～12分患者为13例，13～14分患者为19例，42例患者中，有II型糖尿病患者有5例，患者冠状动脉粥样硬化心脏病患者为8例，高血压病患有5年以上的患者为40例，发病之前伴有吸烟史，饮酒史患者为31例，有劳累，情绪激动，用力排便等情况患者有9例，调查时住院为患者第1次高血压脑出血患者为35例，第2次高血压脑出血患者为7例，尚无第3次脑出血患者，所选择的患者其家属知情并同意参与调查。该文所进行的研究筛选的病例经过了医院的伦理委员会批准。

1.2  病例纳入标准

患者已经确诊为高血压病，有长期服药史。且排除嗜铬细胞瘤等继发性高血压病。患者病历资料中，均有CT或MRI影像学资料证实颅内发生丘脑出血，且已经破入脑室，出血量≥30 mL。

患者年龄小于70岁

患者术前GCS评分≥5分。排除了一些手术禁忌，且达到了手术标准，具有临床手术指症。

1.3  排除标准

先天脑血管畸形，外伤、颅内动脉瘤破裂导致的脑出血患者除外;脑内肿瘤、脑卒中所导致的脑出血患者除外;口服抗凝药物导致凝血功能异常，引起的脑出血或肝肾功能异常患者除外;发病年龄≥70岁者;脑出血压迫脑干的患者;GCS评分<5分患者。

1.4  参照标准

GCS评分：即格拉斯哥昏迷指数评估，其中包括3个方面：睁眼反应;语言反应;和肢体运动，这3个方面分数的综合，即为格拉斯哥昏迷指数，得分越高，证明意识患者状态越好。ADL评分：ADL生活量表包括有14项，包括两部分，一个是工具性日常生活能力量表，一个是躯体生活自理表。指数指标越高，患者预后效果越好，指数水平越低，患者预后生活能力越差。GOS评分：GOS评分为格拉斯哥结局评分，分为1～5分，分数越高，患者恢复状况越好。

1.5  手术时机

患者发生高血压脑出血后到医院的时间和神经外科主管医师做出是否需要手术的时间，即为手术时机，该次84例高血压丘脑出血破入脑室患者手术时间分为3组，及发病时间<6 h内，6～24 h，24～48 h内接受神经外科手术治疗，52例6 h内接受神经外科手术治疗，20例在6～24 h内接受手术治疗，在24～28 h内接受手术的患者为12例。

1.6  方法

1.6.1  手术方式  开颅手术清除术：患者全麻后，进行相关手术操作，手术操作记录为从颧弓的位置选择皮瓣切口，然后经耳屏前位置1 cm处，选择沿耳廓上方向，然后到顶结节，一直到中线旁3 cm处，才停止，骨窗的大小为15 cm×12 cm，位置尽量选择低点。颞窝和蝶骨平台需在除掉蝶骨脊后，暴露在视野中。在颞上回前部皮层进入，避开血管。进入血肿腔，清除血肿周围的淤血，对于破裂的大脑动脉进行止血，电凝止血后，覆盖无菌纱布，或覆盖止血绒。使用人工硬脑膜进行脑膜修补，留置引流管后，逐层缝合，直至皮肤层完全缝合好，此种手术方式适合脑疝及危重且疾病进展较快的患者。

侧脑室穿刺引流术也是临床上常见的手术方式之一。其操作方式为采用硬膜下局部麻醉的方式或者全身麻醉的方式，在额角处进行定位，进行侧脑室引流术，解剖部位的位置是冠状缝前和冠状缝中线旁，2.5 cm处为穿刺定位点，切开5 cm左右的切口，采用十字切口切开大脑硬膜，电凝对大脑皮层进行止血，以90°角的位置，缓慢放入14号大小的硅胶管，待探及血性的脑脊液后，将探针拔出，将硅胶管放置深度为1.5 cm的位置，另一端则进过皮下隧道接入引流装置。采用生理盐水联合尿激酶进行冲洗，术后复查，选择合适时机，拔出引流管。合适的拔管时机为血肿清除80%，脑脊液清凉。则可以复查头颅CT，脑中线结构没有明显的改变，颅脑无受压迫的图像。早期可以降低颅内压，减轻颅内水肿，同时能够避免脑水肿时应用甘露醇产生的肝肾损伤，应用脑室外引流。其缺点是清除率不高，易二次出血，适合脑血肿且无脑疝的丘脑出血破入脑室者。

1.6.2  患者随访  该次研究所调查的患者的预后情况为该院康复科主治以上2名医师共同评定，在治疗3周后或者出院时进行首次评估，在术后半年左右时间进行最终评估，评估标准为GOS评分和ADL评分。

手术方式：目前临床上开颅手术中的大骨瓣开颅皮质入路脑内血肿清除术，是临床上常用的手术之一，其优点在于可以很好地暴露手术视野，对于血肿较大，压迫中线导致中线移位的颅内出血，清除血肿、止血效果很好，对于脑水肿引起的颅内高压起到很好的减压作用。缺点在于手术对于患者的创伤较大，出血量较多，术后感染的风险较大，手术需要全身麻醉，气管进行插管，手术时间较长，手术中耗材使用量较大，手术费用较高，如患者去骨瓣减压，需再行手术进行修补，需要第2次承担手术的相关风险。

单纯侧脑室钻孔引流术适用于出血部位较为浅，出血量较少，中线结构偏移少，优点在于：手术中创伤较小，手术出血量较少，术后感染风险降低手术时间较短，费用较低。对于脑内各个部位出血的患者更为适用，特别是一些基础疾病较多，年纪较大的患者，缺点是：手术视野较窄，无法止血，患者有再次发生脑出血的可能。

综上所述，选择临床上进行手术的目的是挽救患者的生命，解除危急生命的病情，因此手术方式的选择应根据患者的个体化情况来进行制定，不可以一成不变。

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（收稿日期：2019-09-15）