二维经胸超声心动图非标准切面在单纯超声引导房间隔缺损封堵术中的应用*

左明良，尹立雪△，李春梅，邓 燕，舒 兰，向 波，于 涛，黄克力

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 心血管超声及心功能科(成都 610072);2.四川省医学科学院·四川省人民医院 心外科(成都 610072 )

单纯超声引导下先天性心脏病微创(经皮/经胸)封堵技术是一项由中国学者倡导的新术式，主要适用于发病率最高的缺损类先天性心脏病(简称“先心病”)的治疗，具有不输血、不用体外循环、不受年龄和体重限制、无X线辐射等优点，迅速成为目前临床上的热点术式，并引起越来越多的国际同行的关注[1-2]。而精确评估房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)大小，是封堵术能否成功的关键。因经胸超声心动图测量值明显小于房ASD实际测量值而造成封堵器脱落，或者残余分流。尽管三维经食管超声心动图(3D-TEE)对ASD无论位置、形态、大小等，均能做出准确评价[3-4]。但3D-TEE设备及技术条件要求高，且属于半侵入性检查，部分患者难以耐受。本研究尝试采用二维经胸超声心动图(2D-TTE)，在3个标准切面(即“胸骨旁短轴”及“胸骨旁四腔心”、“剑突下两心房”切面)的基础上，通过增加1个胸骨旁短轴非标准切面测量ASD，并与3D-TEE进行比较，探讨2D-TTE用于指导封堵术中ASD测量的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年4月至2018年6月在四川省医学科学院·四川省人民医院接受单纯超声引导下先天性心脏病微创(经皮/经胸)封堵手术的继发孔型ASD患者54例。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 设备与方法

1.2.1 超声设备 Philips iE Elite、CX50彩色多普勒超声诊断仪，经胸超声心动图探头S5-1，经食管三维探头X7-2t。所有病例均由同一名有经验的心血管超声医生完成TTE及TEE检查。

1.2.2 2D-TTE检查 受检者平卧或左侧卧位，取3个常规切面+1个非标准切面，分别为：1)胸骨旁短轴切面：获得前后径及前后边缘，前缘即主动脉瓣残端；2)胸骨旁四腔心切面：获得上下径及距房室瓣、房顶部的距离，房室瓣缘位于房间隔缺损前下缘；3)剑突下双心房切面：获得斜径及上下腔静脉残端的距离；并获得房间隔伸展径；4)胸骨旁短轴非标准切面：调整探头，在胸骨旁短轴切面，探头以主动脉与上腔静脉之间为原点逆时针旋转约10 ℃，显示下腔静脉，获得ASD前上-后下径。肺动脉收缩压评估：2D-TTE清晰显示心尖四腔心切面后，启动彩色多普勒血流成像，调整探头方向，取样容积角度使其与血流方向尽量平行，获得三尖瓣反流速度。利用简化柏努力方程，根据三尖瓣反流速度，计算三尖瓣压力阶差。然后根据下腔静脉内径及其呼吸变化估测右房压，计算肺动脉收缩压=RAP+4V2。若肺动脉收缩压>35 mm Hg，则认为肺动脉压增高(图1)。

图1 2D-TTE不同切面测量ASD大小注：A:胸骨旁短轴切面;B:胸骨旁四腔心切面;C:剑突下双心房切面;D:胸骨旁短轴非标准切面

1.2.3 3D-TEE 全麻状态下，采用ZOOM和实时模式，在线获得ASD形态、位置、大小情况，形态分为椭圆形、圆形或不规则形。若长径/短径>1.5为椭圆形，反之为圆形。若像鹅蛋或梨形或轻微不规则形，也归为圆形。

1.2.4 重复性检验 为了分析非标准切面测量的重复性，1 d内在不知先前测量数据情况下，检查者对所有患者重新测量，比较观察者内变异系数。

1.2.5 手术方法 所有手术均在单纯超声引导下进行。术前以ASD大小确定分组标准。<20 mm行经皮封堵，>20 mm患者行经胸封堵。1)经皮ASD封堵：局麻或全麻下，平卧位，穿刺股静脉或颈内静脉，导丝穿过房间隔进入左房，将输送鞘送入左房，将封堵器沿鞘管经输送器送至左房，打开封堵器左伞盘及腰部，回拉封堵器至左房间隔面，腰部位于ASD内张开右伞盘，TEE监测封堵器伞盘形态是否正常，伞面与房间隔是否平行，封堵器是否影响房室瓣活动、上下腔静脉及肺静脉回流，心房水平有无残余分流等，若无异常情况，完全释放封堵器，封堵治疗结束。2)经胸ASD封堵：全麻下，平卧位，自第四肋间乳房右前下方小切口(1～1.5 cm)，切开皮下组织及肌肉，打开并牵引悬吊心包，暴露右房。在TEE监护下于右房壁选择正对ASD的位置缝制直径约1.0 cm荷包，在荷包线内切开右房壁并置入鞘管。在TEE实时监控下调至鞘管方向将其垂直房间隔经ASD推送入左房，其余步骤同经皮ASD封堵，封堵治疗结束后撤出鞘管，荷包打结，逐层缝合胸壁。术中常规静脉应用肝素1 mg/kg，维持激活全血凝固时间(ACT)>250 s。所有病例均使用陶瓷膜ASD 封堵器)(深圳先健科技有限公司)。术后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，分2～3次口服，共3个月。若残余分流<2 mm则认为封堵成功。所有患者于术后1、3、6个月行2D-TTE随访。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

54例ASD患者中男16例，女38例，年龄15～52(28.55±11.99)岁。手术方法：经皮封堵35例，经胸封堵19例，两组在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组在中度以上三尖瓣反流比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而经皮封堵组肺动脉压增高比例比经胸封堵组低，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者基本资料比较

注：与经皮封堵组比较，*P<0.05

2.2 两组患者ASD形态、大小及位置比较

经胸封堵组所有ASD测值均明显大于经皮封堵组，差异具有统计学意义(P<0.05)。3D-TEE显示：39例为椭圆形，11例为圆形，4例为不规则或多孔形。其中，3D-TEE及术中显示，椭圆形最大径线方向为前上-后下径线或后上-前下径线，另选取常规手术患者(非同一患者)作对照。

2D-TTE和3D-TEE的ASD最大径测值比较：无论经皮或经胸ASD封堵组，2D-TTE常规切面最大径线均小于3D-TEE的测值，差异有统计学意义(P<0.05)。然而，2D-TTE胸骨旁短轴非标准切面最大径测值与3D-TEE最大径测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)(图2、表2)。

图2 不同手术患者ASD情况比较注：A：三维TEE显示ASD； B：非本研究对象之术中ASD显示

表2 两组患者2D-TTE不同切面测值与3D-TEE测值的比较

注：与3D-TEE最大径测值比较，*P<0.05。重复性检验：非标准切面房间隔缺损最大测值一致性好，观察者内变异约3.1%

2.3 两组患者术中及术后随访情况比较

所有病例均成功完成在单纯超声引导下完成ASD封堵。术后并发症：经皮ASD封堵组术中2例发生短暂性心率增快，术后即刻残余分流1例，随访半年残余分流消失。经胸ASD封堵组心包积液2例，其中1例为经皮封堵失败转经胸封堵成功，经穿刺引流好转；术后发热1例，经治疗后正常；术后残余分流2例，其中1例术前为多孔型房缺，随访半年残余分流约2 mm。术后1、3、6个月随访所有病例无封堵器脱位、主动脉瓣扭曲，心电图无完全性房室传导阻滞等并发症，无脑血管事件或死亡发生。

3 讨论

单纯超声引导下先天性心脏病微创封堵技术是近年来由中国学者倡导的一种新术式，不但使患者免于开胸之苦，而且完全不需要使用放射线及造影剂，没有辐射损伤、没有过敏、肾功能损伤等风险，因此一经推广，便很快得到国内外学者的关注和认可[1-2]。尤其近年开展的经胸封堵术，将封堵适应症进一步扩大，而对于缺损超过36 mm、边缘尤其下缘不足的患者，行经胸封堵则是更佳的选择。本研究经胸封堵组缺损明显大于经皮封堵组，与Wei等[5]结果相似。而经胸封堵组肺动脉压增高比例大于经皮封堵组，考虑经胸封堵组ASD房水平分流大，右室容量负荷明显增加，而通过三尖瓣反流法所估测的肺动脉收缩压明显增高。

由于不同于心导管造影介入术中造影测量，单纯超声引导下先心病微创封堵手术封堵器的选择完全依赖超声心动图的准确测量评估。ASD封堵术后早期的并发症及操作失败率并不低于外科修补术，封堵器脱落则是ASD介入治疗的严重并发症之一[6-7]。徐争鸣等[8]报道，10例介入失败的患者中，有6例因术前经胸超声心动图测量值明显小于房间隔缺损实际测量值而造成封堵器脱落，或者残余分流，封堵器术后血栓形成。而高估缺损大小、选择过大封堵器虽然可提高成功率，但房室传导阻滞，封堵器变形、主动脉瓣返流，主动脉根部腐蚀穿孔等并发症亦明显增加[9-10]。本研究发现，目前最常使用的3个传统的2D-TTE常规切面的最大径测值均小于3D-TEE的最大径测值(P<0.05)。既往研究[11]结果显示，大多数ASD为椭圆形而非圆形，而大部分继发孔ASD最大径为前上-后下缘[12]。因此，传统的经胸常规切面并未获取真正的最大径。

尽管相关研究[13]推荐球囊测量作为金标准，但也存在过高估计缺损及X线辐照等不足；尽管2D-TEE被认为较2D-TTE与封堵器直径相关性更强，具有更好的指导意义，但与最大径相比，2D-TEE短轴、长轴切面测值介于最大值与最小值之间。目前，3D-TEE可直视ASD形状，可准确评价ASD形状、位置，获知真正的长径和短径，而且其最大径测值与球囊测值具有极强的相关性[14]，且可作为最终植入封堵伞的依据，如封堵伞大小=0.964×3D-TEE最大径测值-2.622×圆形指数+7.084[13]。然而，由于3D-TEE设备及技术条件要求高，且属于半侵入性检查，部分患者难以耐受。故基层医院难以推广，3D-TEE的开展及应用有限。

在临床实践中探讨更适合的TTE切面非常有必要，以期更准确地测定ASD最大径[15]。尽管研究[16]认为，2D-TTE仅用于证实右心增大，证实有ASD，而详细缺损大小、边缘情况需要2D或3D-TEE获知。但临床实践中，发现采用2D-TTE胸骨旁短轴非标准切面，即胸骨旁短轴沿主动脉与上腔静脉之间作为原点旋转探头，向后下扫查，发现前上-后下切面测值最大，均大于常规切面测值。本研究中，比较两种不同的ASD封堵入路(即经皮封堵与经胸封堵)中的超声测值结果，发现胸骨旁短轴非标准切面无论在经皮封堵组与经胸封堵组入路中，均与3D-TEE最大径测值一致，表明最大径线切面为前上-后下切面，与Chan等[12]术中所见一致。

综上所述，传统的2D-TTE常规切面低估房间隔缺损大小。2D-TTE胸骨旁短轴非标准切面评估ASD大小是可靠、易行，能够获得与3D-TEE相似的最大径测值，可准确指导单纯超声引导下ASD封堵手术。而2D-TTE具有经济、价廉、无创等优势，有望在基层医院普及和推广。然而，由于本研究样本量少，为非随机、非对照双盲研究，可能存在偏倚，结论的推广还有待进一步多中心大样本的前瞻性研究。