川崎病患儿血清腱糖蛋白C水平对冠状动脉病变的影响

杨秀录 金伟敏 黄雨茅 郑戈 吴美珠 王秋秋

川崎病是一种原因不明的儿童常见的自身免疫性血管炎综合征，主要的病理改变为全身性非特异性血管炎。川崎病最严重的并发症为冠状动脉血管炎，可导致心肌梗死甚至猝死，对预后影响巨大。因此，川崎病并发冠状动脉病变一直是儿科医师关注的重点。目前，国内外对川崎病并发冠状动脉病变的高危因素已经进行了较多的研究，年龄、性别、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、低蛋白血症、发热天数＞10d、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）延迟、IVIG抵抗等均是冠状动脉病变发生的危险因素[1-3]。但是这些指标均缺乏特异性，且需将这些高危因素相结合进行量化、评分，步骤繁琐，其是否适合于中国川崎病患儿也存在争议[1，4]。因此，需要一种能够预测冠状动脉病变风险的特异度较高的生物标志物。腱糖蛋白C（Tenascin-C，TN-C）是细胞外基质中的一种大分子糖蛋白，正常组织中极少，但在血管组织损伤和炎症部位表达增多[5]，在调节细胞行为和组织重塑方面发挥多种作用[6-7]。越来越多的研究报道，血清TN-C可以判断心血管疾病活动性，并可作为判断主动脉夹层、冠心病和扩张型心肌病患者预后的预测因子[5，8-10]。目前关于TN-C与川崎病冠状动脉病变的研究较少，本研究拟探讨川崎病患儿TN-C水平对冠状动脉病变的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年1月至2016年12月瑞安市妇幼保健院及温州医科大学附属第三医院川崎病患儿252例为观察组（瑞安市妇幼保健院118例，温州医科大学附属第三医院134例）。观察组男160例，女 92例，年龄 3～80（24±8）个月；均符合川崎病诊断标准[11]：（1）发热＞15d（包括对治疗有反应而发热不足5d的病例）；（2）双眼结膜充血（无渗出物）；（3）唇和口腔改变，口唇潮红，皲裂，杨梅舌，口腔及咽部黏膜弥散性充血；（4）多形皮疹；（5）四肢末端改变，掌跖发红，指（趾）端硬肿；（6）急性颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧，直径＞1.5cm。满足上述6项中的5项及以上，且具备4项者满足二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者均诊为完全型川崎病。若不明原因发热＞5d，伴有其他诊断标准5项中的2项或3项，且超声心动图异常，同时除外其他疾病，则诊断为不完全型川崎病[12]。排除标准：（1）川崎病复发者；（2）合并自身免疫性疾病、结核、先天性免疫缺陷、先天性心脏病以及其他血管炎性疾病者；（3）监护人不同意参加者。另选择2016年1月至2016年12月在瑞安市妇幼保健院儿保科进行体检且性别、年龄均匹配的健康婴幼儿50例为正常对照组，其中男32例，女18例，年龄4～80（26±7）个月。本研究经院伦理委员会批准，研究对象均经监护人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 服药方法 观察组患儿入院后均行IVIG[2g/（kg·d）]，同时口服阿司匹林30～50mg/（kg·d），分3次口服。IVIG抵抗判断标准：IVIG治疗36h后仍有发热超过38℃者；或给药2～7d后再发热并伴至少一项川崎病的主要临床特征者[13]。

1.2.2 血清TN-C水平测定 观察组和正常对照组均抽空腹静脉血，分离血清，-80℃保存，采用ELISA法测定TN-C，按试剂盒说明书进行操作。试剂盒由武汉华美生物工程有限公司供应，血清TN-C最低检测浓度为0.2ng/ml。

1.2.3 冠状动脉病变判断及分组 所有观察组患儿均于入院后行超声心动图检查，并至多每隔2周复查1次，直至发病后8周。冠状动脉病变包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等。冠状动脉扩张性病变的诊断标准为：（1）＜5岁儿童冠状动脉主干直径＞3mm，≥5岁儿童＞4mm；（2）冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大（≥1.5倍）；（3）冠状动脉内径Z值≥2.0[14]。依据扩张程度将冠状动脉扩张性病变分为3型：小型冠状动脉瘤（冠状动脉扩张）、中型冠状动脉瘤和巨大冠状动脉瘤[14]。根据多次超声心动图结果将观察组患儿分为冠状动脉病变亚组及无冠状动脉病变亚组。比较两亚组患儿的一般临床特征。包括患儿性别、年龄、发热天数、川崎病临床体征、川崎病类型、WBC、中性粒细胞百分比、血小板计数（PLT）、CRP、红细胞沉降率（ESR）、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、钠、心电图和开始应用IVIG治疗时的发病时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，符合正态分布的计量资料以 表示，比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数表示，比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。应用logistic多元回归分析TN-C与冠状动脉病变之间的关系，纳入变量的标准为P＜0.1。将TN-C对数转换后应用趋势检验观察冠状动脉病变不同病变程度之间TN-C水平。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 川崎病患儿血清TN-C水平改变 观察组患儿血清 TN-C 水平为 76.8（34.3，660.7）ng/ml，正常对照组血清 TN-C 水平为 22.9（14.6，77.8）ng/ml，观察组血清TN-C水平高于正常对照组，差异有统计学意义（U=6.358，P＜0.01）。

2.2 无冠状动脉病变亚组和冠状动脉病变亚组患儿临床特征比较 根据多次超声心动图结果，将观察组分为冠状动脉病变亚组42例，无冠状动脉病变亚组210例。两亚组患儿临床特征比较见表1。

由表1可见，冠状动脉病变亚组血清TN-C水平发热天数＞10d比例、CRP水平、应用IVIG＞10d比例和IVIG抵抗比例显著高于无冠状动脉病变亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两亚组患儿性别比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。两组其它指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 无冠状动脉病变亚组和冠状动脉病变亚组患儿临床特征比较

2.3 影响冠状动脉病变发生的logistic多元回归分析 见表2。

表2 影响冠状动脉病变发生的logistic多元回归分析

由表2可见，将表1单因素分析中P＜0.1的变量纳入logistic多元回归分析，结果显示男性、CRP升高、应用IVIG＞10d、IVIG抵抗和TN-C升高为冠状动脉病变发生的独立危险因素。

2.3 不同扩张程度冠状动脉病变的TN-C水平改变 见图1。

由图1可见，趋势检验表明，小型冠状动脉瘤（冠状动脉扩张）、中型冠状动脉瘤和巨大冠状动脉瘤的TN-C水平有显著升高的趋势（F=496.0，P＜0.01）。

3 讨论

图1 不同扩张程度冠状动脉病变的TN-C水平改变

TN-C是一种多功能的六聚糖蛋白，是细胞外基质的重要成分，主要由间质纤维细胞合成释放。胚胎学研究表明，TN-C在心脏和冠状动脉形成的特定时间点表达和消失，提示生理情况下，TN-C在细胞分化和冠状动脉血管发生中有重要作用[15]。因此，当心血管发生病理改变时，可能会有TN-C的异常表达。实际已有研究证实，在冠状动脉粥样硬化、心肌病、风湿性心脏病等心血管疾病中TN-C的表达升高[5，9-10，16]。本研究也同样证实，川崎病患儿的血清TN-C水平显著高于正常对照组，尤其是合并冠状动脉病变者。TN-C水平的改变可能与川崎病的炎症活动有关，因为TN-C通常在炎性损伤中上调并调节炎症细胞的反应[17]。并且，在最近两个川崎病小鼠动物实验中发现，血管损伤部位TN-C表达增加，且与炎症严重程度、纤维化反应密切相关[18-19]。因此，TN-C可能是一种较为特异地反映心血管炎症和病理组织重塑的标志物。

为了排除混杂因素的影响，本研究根据前面的研究结果[1-3]，前瞻性地纳入了可能影响冠状动脉病变发生的传统危险因素。结果发现，在调整传统危险因素之后，TN-C水平仍是影响冠状动脉病变的独立危险因素。TN-C参与冠状动脉病变形成过程和血管重塑的具体机制仍不完全清楚。几种疾病模型的研究表明，血管疾病中TN-C的主要来源是中层平滑肌细胞和成纤维细胞，尤其是后者[5]。TN-C能够与纤维连接蛋白直接结合，抑制多配体蛋白聚糖-4对局部损伤的修复，进而影响整联蛋白介导信号转导途径及细胞迁移，参与动脉瘤形成[20]。TN-C可上调血管平滑肌细胞及局部单核细胞基质金属蛋白酶的转录和活性，使中层弹性纤维断裂，血管壁弹性回缩能力和血管壁张力下降，从而导致血管扩张和动脉瘤的发生[21]。

近期一篇meta分析表明，糖皮质激素联合IVIG和阿司匹林能够安全有效降低川崎病患儿冠状动脉并发症风险，尤其是IVIG抵抗患儿[22]。2012年日本一项多中心、前瞻性、随机、双盲、对照试验证实，联合应用激素能够降低高危川崎病患儿冠状动脉病变发生率和IVIG抵抗[23]。这些研究为皮质类固醇激素用于“高风险”川崎病患儿的初始治疗提供强有力的证据，目前面临的挑战是如何早期确定“高风险”川崎病患儿。本研究已经证实，TN-C是川崎病患儿冠状动脉病变发生的独立危险因素，并且，进一步的趋势检验发现，TN-C水平与血管扩张程度密切相关，提示TN-C是一种能够较为精确进行冠状动脉病变风险分层的简单、有效的生物标志物。常规检测TN-C水平对于筛选冠状动脉病变高危患儿、及早调整治疗策略具有重要的指导意义。据此调整治疗方案的效果需要临床试验证实，这也是我们下一步的研究目标。

本研究是国内较早探讨TN-C与冠状动脉病变之间关系的研究，并且是一项前瞻性、多中心的研究，样本量也较大。本研究的不足有以下几点：首先，作为观察性研究，未采用随机分组，两组之间的基线特征存在差异，可能有未知的影响因素未能纳入研究；其次，研究对象主要来自于温州地区，而国内不同地区川崎病患儿冠状动脉病变的发生率差异较大[24]，可能存在地区差异性。本研究证实，川崎病患儿TN-C血清水平升高，并且是影响冠状动脉病变发生的独立危险因素，常规检测TN-C水平对于筛选冠状动脉病变高危患儿，及早调整治疗策略具有一定的指导意义。