中国心脏瓣膜病介入治疗的现状与进展

林心平 王建安

随着人口老龄化和医疗技术的发展，心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）已成为第三大心血管疾病，严重危害着人类健康。药物治疗无法改变病变瓣膜的机械性功能障碍，传统外科手术是治疗心脏瓣膜病的主要手段，但是需要开胸、体外循环、心脏停跳等，对于高龄、有开胸病史、心肺功能差等患者来说手术风险高，许多患者无法接受手术。近年来，心脏瓣膜病的介入治疗技术井喷式发展，取得了重大突破。本文将对我国心脏瓣膜病介入治疗现状及进展进行系统阐述。

1 经导管主动脉瓣介入治疗

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是将瓣膜通过导管送入主动脉根部进行瓣膜定位释放，替代原有瓣膜，是瓣膜性心脏病治疗领域炙手可热的前沿技术，开创了主动脉瓣疾病微创介入治疗的里程碑。与外科手术相比，无需开胸，不需要体外循环和心脏停跳，创伤小、术后恢复快，逐渐成为一种广泛应用的标准化手术[1]。

1.1 TAVR发展现状 2002年，Alain Cribier医生完成全球第一例人体TAVR手术[2]，开创了瓣膜病介入治疗的先河。此后，TAVR技术发展迅速，其安全性和有效性已经多个随机对照研究及临床注册研究证实。在中高危的手术风险里，TAVR已常规开展，并逐渐扩大适应证向中低危患者过渡[3-4]。我国TAVR领域起步相对较晚。2010年，上海复旦大学附属中山医院（下称上海中山医院）开展了国内首例TAVR手术[5]，随后TAVR在我国迅速推广应用[6]，并相继制定了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[7]及《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径》[8]，推动了TAVR在我国规范、安全地开展，也为即将开展TAVR手术的医院提供专业的临床实践指导。截至目前，全国已有超过100家单位开展TAVR手术，累计手术近3 000例。

1.2 我国TAVR器械的特点及创新 虽然我国的TAVR技术起步较晚，但在器械研发方面取得了突破性进展，自主国产瓣膜研究上取得了重大突破。

VenusA瓣膜是自膨胀式瓣膜，且具有较强的支架径向支撑力，尤其适用于中国TAVR人群二叶瓣比例高、钙化重的特点。VenusA是第一个完成国内注册研究的瓣膜，并于2017年通过国家食品药品监督管理总局（CFDA）审批上市，目前在国内商业化应用超过1 500例，其安全性、有效性已经过临床的验证。但是，第一代瓣膜存在不可回收、不可重新定位的缺点，由浙江大学医学院附属第二医院牵头研发了新一代VenusA Plus系统，在保持VenusA强支架径向支撑力的情况下，实现了瓣膜的多次回收、重新定位释放。目前已完成上市前的注册研究，等待CFDA审批。此外，国际领先的预装瓣膜系统和可调弯输送系统正在研发当中。

此外，VitaFlow瓣膜已获CFDA批准进入商业化应用，可回收的VitaFlowⅡ瓣膜系统正处于研发当中。TaurusOne已完成入组工作，正在随访中。经心尖途径的J-Valve瓣膜自膨胀瓣膜，能够有效克服单纯主动脉瓣反流无钙化导致瓣膜固定困难、植入过程中易移位的问题，尤其适合单纯主动脉瓣反流的患者，于2017年获得CFDA批准上市。

1.3 我国TAVR技术创新 二叶式主动脉瓣畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常见的先天性心脏瓣膜病。相对于西方，我国TAVR患者中二叶式主动脉瓣比例较高，接受TAVR手术治疗的人群中BAV比例高达37.5%～47.5%[9-10]。BAV由于解剖结构特殊，具有瓣叶钙化严重且不均匀、瓣叶大小不对称、合并升主动脉疾病等问题，手术过程中容易导致瓣膜置入后移位、瓣周漏、冠状动脉堵塞、瓣环破裂、主动脉夹层等并发症发生[11]，因此早期指南将BAV作为TAVR的相对禁忌[12-13]。近年来，国内研究发现BAV患者行TAVR手术的临床预后与TAV相似[14-16]。

由于BAV比例较高，改进TAVR手术方案使其适用于BAV患者在我国意义重大，因此国内各中心进行了大量探索，累积了很多临床经验。以杭州方案为例，浙江大学医学院附属第二医院通过二叶瓣的解剖特点，发现瓣环上结构在瓣膜固定及尺寸选择上起着关键作用，在国际上首先提出基于瓣环上结构选择瓣膜尺寸的策略，并采用适度高位植入技术，在提高自膨胀瓣膜植入成功率的同时，明显减少中度以上瓣周漏以及起搏器植入率[17]。

2 经导管二尖瓣介入治疗

我国二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）的发病率逐渐下降，经皮二尖瓣球囊成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PMBV）技术成熟，而在经导管二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）领域取得了长足的进步。

MR主要包括由退行性病变、风湿性疾病引起的原发性MR和继发性瓣环扩大等引起的功能性MR。外科瓣膜修复或置换术仍然是治疗MR的主要手段，能够有效缓解患者的症状及延长其生存时间。但近年来经导管MR介入治疗发展迅速，给有高危因素不适合外科手术的患者带来希望，主要包括直接或间接瓣环成形术、缘对缘瓣叶修复术、人工腱索植入术、心室重构术及经导管二尖瓣置换术等[18]。

随着MR介入治疗的迅速发展，相关的产品及种类日渐增多，但大多处于临床早期阶段，目前获得欧洲 CE 认证的有 MitraClip、Carrillon、Mitralign、Cardioband、NeoChord，其中 MitraClip同时获得了美国食物药物管理局（FDA）认证，是国际上应用最广泛的经导管二尖瓣修复系统。对于手术高风险、症状性、原发性重度MR患者，及部分继发性重度MR患者，2017年欧美指南均推荐MitraClip治疗[19-20]。近来，COAPT研究等大型临床研究提示MitraClip治疗继发性MR患者手术结果良好[21]，随着更多的大型研究结果的揭示，将来MitraClip的适应证可能进一步扩展。

我国在经导管二尖瓣介入治疗领域进行了积极的探索。2012年起，缘对缘的MitraClip技术在国内进行了尝试并取得了良好的结果[22-23]。2019年3月，本中心在亚太地区首次探索性应用ARTO经导管二尖瓣环成形系统。2019年4月，首先在中国大陆开展NeoChord经导管二尖瓣人工腱索植入系统治疗二尖瓣脱垂患者，均取得较好效果[24]；厦门大学附属心血管病医院在国内率先开展应用AMEND经心尖二尖瓣环成形系统。

在器械研发上，我国在经导管二尖瓣修复和置换领域均有突破。上海中山医院主导研发的ValveClamp经导管二尖瓣装置，是一款经导管缘对缘瓣叶修复装置，经心尖植入，具有瓣膜捕获空间大、手术操作简便、输送系统小、操作时间短、植入成功率高等特点，现已完成首次人体应用（FIM）试验[25]，进入全国多中心人体临床试验阶段。北京阜外医院参与研发的MitralStitch经导管二尖瓣装置，是一款经心尖人工腱索植入及缘对缘瓣叶修复装置，FIM试验的手术即刻效果及术后30d随访结果令人满意[26]，目前正在进行全国多中心临床试验。经导管Mithos系统二尖瓣置换术已经成功进行了FIM研究。

3 经导管三尖瓣介入治疗

近年来国内外在三尖瓣介入治疗领域取得了一定进展。国际上，经导管三尖瓣介入产品较多，部分衍生于二尖瓣介入治疗，例如使用MitraClip系统成功地为三尖瓣重度关闭不全的患者进行了手术[27]。国内也在不断尝试各种介入产品进行动物或临床试验，本中心于2015年完成了我国首例Trialign治疗三尖瓣反流的动物实验。由上海长海医院主导研制的LuX-Valve，已完成多例临床病例，初步结果较好。目前三尖瓣介入治疗蓬勃发展，但如何根据患者临床症状、右心衰竭程度、血流动力学和三尖瓣解剖图像等选择合适的治疗手段，仍然是个难点，需要更多的临床病例来验证技术的安全性及实用性。

4 经皮肺动脉瓣介入治疗

肺动脉瓣反流常继发于先天性心病，如法洛四联症、肺动脉闭锁、大动脉转位等外科手术后。传统治疗方案是外科手术，经导管肺动脉瓣植入术（percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI）的发展为肺动脉瓣反流患者带来了新的治疗手段。国际上该术式有将近20年的发展历程，目前常用的瓣膜有Melody和Sapien瓣膜。国内的VenusP瓣膜是国际上第一款自膨胀式瓣膜[28]，目前已完成国内多中心临床试验[29]，手术结果良好，等待CFDA审批上市。目前全球多个国家和地区应用VenusP瓣膜进行PPVI治疗，效果满意。

5 总结

近年来，随着心脏瓣膜病介入技术的发展，给那些无法耐受外科手术或外科手术高危的心脏瓣膜病患者带来了希望。我国在心脏瓣膜病介入治疗领域至今已取得了不少令人瞩目的成绩，部分领域达到国际先进水平。随着证据的积累和器械的改进，适应证逐渐扩大，手术不断普及推广，越来越多的国内患者从中获益。