西甲硅油提高结直肠腺瘤检出率的现状分析

罗溟瀚 综述，王立生 审校

近年来全世界结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的发病率不断升高，至2018年，结直肠癌的发病率排名第三，而其死亡率排名第二[1]。其中结直肠癌大多由结直肠腺瘤演变而来，如能及时发现并切除腺瘤，可明显降低CRC的发病率和死亡率[2]。目前，结肠镜检查及病理活检是检出和治疗结直肠腺瘤的重要手段，其有效性和安全性与肠道清洁度直接相关。理想的肠道准备需完全清除结肠中的液体和泡沫，但目前肠道准备效果良莠不齐，有些尚未完全到达临床要求。即使在结肠镜普及率较高的西方国家中，仍有约1/4患者肠道准备不理想[3-4]。有研究发现肠道准备欠佳时，结肠腺瘤漏诊率为33.8%，进展期腺瘤漏诊率为13.8[5]。另一项研究表明，随着肠道准备质量越差，结肠息肉及腺瘤漏诊率呈递增趋势[6]。因此，提高肠道准备的效果，可使内镜医师在结肠镜检查过程中有更好的观察视野，从而影响到ADR。

聚乙二醇(polyethylene glycol, PEG)电解质散是现阶段国内外推荐的肠道清洁剂[7-9]。PEG是一种容积性泻药，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，因此不会导致水和电解质的紊乱。PEG电解质散是由聚乙二醇4000散加入一定剂量的氯化钾、氯化钠、碳酸氢钠和硫酸钠混合而成，加水后可配成PEG的等渗性液体[10]。

西甲硅油在临床上常被应用于内镜检查(尤其是胃镜检查)和腹部超声检查，具有良好的袪泡效果，能提高胃镜视野的清晰度，但目前仍未广泛应用于结肠镜检查中。一篇meta分析表明，使用西甲硅油能明显提高肠道准备质量，有效提高ADR[11]。一项来自韩国的研究发现，肠道准备术前1 d使用西甲硅油能显著降低Bubble评分，提高Boston评分，虽然ADR无明显差异，但是能显著提高小腺瘤检出率(≤5 mm)[12]。然而，目前西甲硅油使用剂量尚无一致标准，来自中国的研究西甲硅油使用剂量大多为1 200 mg，来自美国的研究西甲硅油使用剂量为480 mg，而来自韩国的研究西甲硅油使用剂量为200 mg。因此，我们针对不同剂量西甲硅油联合聚乙二醇的清肠效果及是否影响ADR的现状进行综述。

1 西甲硅油及其常用剂量

西甲硅油乳剂是一种α-(三甲基硅甲烷基)-ω-甲基聚[氧(二甲基亚硅烯基)]与二氧化硅的复合物，是乳白色均匀的乳剂，本药品所含的药理学活性成分西甲硅油为一种稳定的表面活性剂，能消除胃肠道中的泡沫，使泡沫内的气体排出体外，从而缓解胀气。因此也可用于治疗由胃肠道内积气而引起的不适症状，如腹胀。西甲硅油的药理作用是纯粹的物理作用，没有涉及化学反应，不产生毒素，短期服用安全可靠[13]。目前国内常用的西甲硅油为德国柏林-化学股份公司生产的西甲硅油乳剂(柏西)，其1 mL中含有40 mg西甲硅油。在阅读文献的过程中我们发现，国内西甲硅油的使用剂量有15 mL(600 mg)、20 mL(800 mg)、30 mL(1 200 mg)以及60 mL(2 400 mg)，最常用的剂量为30 mL(1 200 mg)。在国外部分文献中，使用西甲硅油和PEG电解质散组合而成的清肠剂来进行肠道准备，但西甲硅油的剂型和剂量与我国不同，因而难以进行对比[14-18]。甚至曾有文献报道，在结肠镜检查中，如有过多的泡沫影响观察视野时，可使用生理盐水100 mL加入西甲硅油5 mL经结肠镜器械通道注入肠内，能有效祛除气泡，但会延长操作时间，也更加容易造成患者腹胀和腹痛等不适[19]。近年来，一项多中心的随机对照试验，应用30 mL(1 200 mg)西甲硅油联合PEG清肠与单独使用PEG清肠进行对照，结果表明加入西甲硅油一组的患者ADR有明显的提高[20]，证明西甲硅油同样可以在结肠镜检查中使用，为本次综述提供最基本的理论依据。

2 15 mL(600 mg)西甲硅油联合PEG的效果

吴东等人[21]将进行结肠镜检查的患者随机分为试验组和对照组，试验组使用PEG及15 mL西甲硅油进行清肠，对照组使用单纯PEG进行清肠，结果显示两组患者到达回盲部时间、退镜时间及总检查时间差异均无统计学意义，两组腺瘤发现率、腺瘤总数和高风险腺瘤数差异亦无统计学意义，并且两组肠道准备符合要求率同样无统计学意义。该研究对于ADR这样的客观指标进行了统计及研究，其中的结果显示试验组的ADR和对照组的ADR之间的差异无统计学意义，但试验组中右半结肠腺瘤数有增高的趋势(P=0.075)，且右半结肠清洁度优于对照组(P=0.041)，该结果是否与西甲硅油使用的剂量相关，目前还未有明确的结论。

3 20 mL(800 mg)西甲硅油联合PEG的效果

霍晓鹏等人[22]采用随机数字表法将200例患者分为研究组与对照组，研究组中使用聚乙二醇电解质散4 L及西甲硅油乳剂20 mL(800 mg)进行清肠[分别在第3L及第4L泻药内加入10 mL(400 mg)，共20 mL(800 mg)]，对照组采用聚乙二醇电解质散4 L进行清肠，由同一位内镜医师进行结肠镜检查，观察肠道内气泡量存在程度、肠道清洁程度及操作时间，其结果显示两组患者肠道内气泡存在程度之间差异有统计学意义(P<0.05)，而肠道清洁程度之间差异无统计学意义(P>0.05)，在操作时间上对照组操作总时间为(16.9±2.1)min，高于研究组的(11.6±1.6)min，差异有统计学意义。该研究的不足之处在于仅对上述三种较为主观的标准进行统计，对于ADR这样的客观且有较大临床意义的指标未进行统计和研究。但该研究表明，使用PEG联合西甲硅油清肠在袪泡效果上明显高于单纯使用PEG清肠。

4 30 mL(1 200 mg)西甲硅油联合PEG的效果

绝大部分文献在研究西甲硅油联合PEG的清肠效果时，使用的都是1瓶即30 mL(1 200 mg)的西甲硅油，但这些文献中普遍评价的标准为气泡存在量及清肠效果，对于ADR的评价甚少。部分研究[23-25]认为PEG联合30 mL(1 200 mg)西甲硅油进行肠道准备，研究组(PEG+西甲硅油)与对照组(PEG)ADR的差异无统计学意义，上述研究结果表明在肠道清洁度方面，研究组与对照组同样没有统计学意义，但在肠镜视野清晰度方面，研究组肠道气泡量少，图像清晰度明显高于对照组。柏愚等人的一项多中心、单盲随机试验显示，使用30 mL西甲硅油联合PEG进行肠道准备对于ADR以及息肉检出率均有显著的提高，差异有统计学意义[20]。并且在PEG中加入西甲硅油同样能提高肠道准备效果及降低肠内气泡量。同时，该研究表明在西甲硅油联合PEG组中，检测到了更多的近端结肠腺瘤，考虑可能与近端结肠尤其是升结肠中存在更多的气泡相关，由于西甲硅油的作用使得气泡得以减少，获得了更好的内镜下视野，从而提高了ADR。此外，因该组患者所需的重复洗涤要求更少，结肠内积液量明显减少，可能也有利于提升ADR。虽然该研究进行的回归分析表明，西甲硅油与肠道准备的效果无关，但仍有可能通过减少结肠内的气泡以及粪便残渣来提高对较小以及近端结肠病变的检出率。另一项多中心随机试验[26]结果同样显示，在肠道清洁及气泡存在两方面，西甲硅油组获得了更好的效果，且在ADR的统计分析上，西甲硅油组同样显著高于对照组，差异有统计学意义，该研究还对左半结肠及右半结肠的ADR进行了统计，结果同样显示西甲硅油组的ADR高于对照组。而其他文献则未对ADR进行评价及数据收集，仅对肠道清洁度及气泡存在量进行研究，这其中有部分研究认为添加西甲硅油后，该组的肠道清洁度明显高于未添加西甲硅油的对照组[27-29]。其他研究则认为在肠道清洁度上，西甲硅油没有明显的贡献[13,30-34]。在气泡存在量的研究中，绝大部分文献[13,27-28,30-35]都认为添加西甲硅油能有效将泡沫排出，从而获得更好的视野及观察效果。

5 60 mL(2 400 mg)西甲硅油联合PEG的效果

在雷燕飞及杨祯玲等人的研究中，均使用了较大剂量的西甲硅油，即60 mL(2 400 mg)的西甲硅油联合清肠[36-37]。该两项研究均在观察组中PEG的基础上加入了60 mL的西甲硅油进行肠道准备，对照组中仅使用PEG进行肠道准备。其结果显示观察组患者肠道准备评分均显著高于对照组患者，差异有统计学意义。而在病变检出率方面，两项研究的结果均表明观察组同样显著高于对照组，检出的病变包括息肉、出血和隆起性病变等，而非单纯的结直肠腺瘤，该结果仍提示，更好的清肠效果及内镜视野可能对异常病变(包括结直肠腺瘤)的检出率有所提高。

6 不同剂量的西甲硅油联合PEG的效果对比

对于不同剂量的西甲硅油联合PEG的清肠效果及ADR的研究相对较少。在陶海燕等人的研究中，对5 mL及10 mL的西甲硅油联合PEG的效果进行了对比，其结果显示两组之间肠道清洁度的差异无统计学意义，但在袪泡效果上，使用较大剂量的西甲硅油袪泡效果显著好于使用较小剂量的对照组[38]。该研究提示，使用较大剂量的西甲硅油联合PEG进行肠道准备，可能获得更好的袪泡效果及肠道清洁度，具有更好的内镜观察视野，从而提高ADR。

另外，在上述使用60 mL(2 400 mg)的研究中显示，不仅肠道准备效果，还有病变检出率方面均显著高于对照组，提示较大剂量的西甲硅油可能比常规剂量的西甲硅油更能提高ADR。但目前对于该方面的荟萃分析仍较少，还未有明确的结论提示大剂量西甲硅油联合PEG能更好的提高ADR。

7 总结

目前的研究均表明，西甲硅油联合PEG进行肠道准备能有效地祛除结肠内的气泡以及粪便残渣，从而获得较好的内镜观察视野，可能有利于结直肠腺瘤的检出。部分研究表明较大剂量的西甲硅油能够提升ADR以及肠道准备的效果，但对于使用多大剂量的西甲硅油具有更好的效果，目前的研究结论不一致,仍需进一步的研究及分析。