静脉血管扩张剂在急性失代偿心力衰竭中的应用研究新进展

黄忠力

（广西隆安县人民医院，广西隆安532799）

随着科技的发展与医学事业的进步，各种急性心血管疾病患者的长期存活率明显提升。就拿急性心梗来说，虽应用原发性再灌注治疗帮助患者度过了缺血急性期，但部分存活下来的患者病症却逐渐转化成心衰，并在转化过程中由于基础病加剧、用药方案欠妥等问题而引发急性失代偿性心力衰竭（ADHF）。ADHF是心内科常见病，是一种心血管疾病发展到终末期的临床综合征[1～5]。临床在对ADHF的治疗中，血管扩张剂是继利尿剂后的另一种重要的基石性药物[6]。但由于该药目前在临床的应用有较大争议，再加上其应用可行性在临床还无充分的证据加以论证，故笔者本次就该药应用于ADHF患者的病理生理学基础、循证实践证据与适应症及注意事项等问题进行了如下综述：

1 应用血管扩张剂的病理生理学基础

ADHF是心血管疾病中的急危重症[7]。该病临床主要以呼吸障碍、下肢水肿与夜间不能平卧等为表现，具有较高的致残率和病死率。不管是否有基础性的心脏疾病，引起该病最主要的因素是前和（或）后负荷增大而致使的急性心衰。ADHF的发病机制目前尚未完全明确，但当前有报道认为交感神经过度激活所引起的全身血管痉挛在该病的演变过程中发挥着重要的作用。其主要反映在以下几方面：①后负荷不匹配促使心排血量不足以及左室充盈压增大，并发展为肺毛细血管楔压提升和发生间质与肺泡水肿，使得患者呼吸出现障碍。②肺及体循环充血并引发血氧饱和度降低，再加上组织对氧的超常规摄取而使得组织脏器出现缺氧与损伤，同时过度的神经内分泌激活会加剧患者全身血管收缩。③氧气供给不足导致肺血管收缩以及加大了右心室压力，并在心室之间的相互作用下使得左心室以及机体主要脏器功能不能正常表达。神经内分泌及炎症反应激活又增加肺泡膜的通透性，促进肺充血[8]。④常规状态下，担负起容量储存职责的是静脉系统。

该系统通过调节人体血液循环以达到将机体前负荷与心排血量控制在最理想状态。交感神经兴奋会引起静脉系统收缩与其端口阻力增强，导致容量不能正常发挥功效。如果后负荷不匹配、容量转移或再分布以及超负荷，均会引起ADHF。另心衰进展引起的Franck-Starling机制代偿功能的衰减，使其对前负荷代偿不敏感，在低心排血量心衰病症中可能需借助减少后负荷以提升前向输出，故以交感神经过度激活为核心的心衰，及由此引发的全身血管非正常收缩是患者应用血管扩张剂的基础。但临床当前对病征相同的ADHF综合征，其选择与应用该药是否受到基础病因及心衰亚型的影响目前尚不清楚。

2 应用血管扩张剂的循证实践证据

血管扩张剂作为治疗急性心力衰竭的常用药物之一，其治疗心衰的基本原理是通过减轻前和/(或)后负荷来改善心脏功能[9～10]。该类药物是仅次于利尿剂的应用于治疗ADHF的一类药物。主要包括硝酸酯类药物、硝普钠和脑钠肽[11]。2010年中国急性心衰诊治指南中将硝酸酯与硝普钠作为Ⅰ类推荐，2014年的中国指南中修订其为Ⅱa与Ⅱb类。相较于硝普钠，硝酸酯更受临床欢迎。2014年NICE针对成人急性心衰的诊治指南中，明确指出不应将硝普钠应用于对该病的治疗。目前国外诸多版本的诊治指南均将硝酸酯与硝普钠作为治疗急性心衰的Ⅱa与Ⅱb类推荐药物。欧洲心脏病学会在2016年针对急慢性心衰诊治中也提出为缓解患者病症，将该类药物作为仅次于利尿剂的常用药物，但目前尚缺乏有力证据以论证此观点的有效价值。患者动脉收缩压＞90mm Hg时，欧洲心脏组织将静脉用血管扩张剂作为治疗该病的Ⅱa类，美国心血管协会将硝酸酯类药物、硝普钠和脑钠肽这三种血管扩张剂类药物作为Ⅱb类的推荐药物[12～13]。2018年中国医师协会分会发表的相关急性心衰的临床实践指南中也将该类药物推荐级别定为Ⅱa类适应症。通过对不同版本指南的研究中可以看出该类药物的推荐级别存在一定差异，从而使其在ADHF的应用中尚无充分的循证证据及试验数据支撑该观点。有研究显示：对比安慰剂，低心排血量ADHF患者采用渐次增加应用硝普钠的量，有利于促进病患心排血量及其左室充盈量压力下降，不管是对单或多变量的分析，患者的全因死亡率和心脏移植率均会更低，但该研究对患者的选择为非随机性。

非硝酸盐类的血管扩张剂还包括尼可地尔与奈西利肽。前者是一种均衡性血管扩张剂，目前在我国应用并不普遍，其既有开放的K通道，又有与类硝酸酯样的功效。血管报道认为尼可地尔静脉弹丸注射结合持续静脉灌注对患者输注后不同时间的呼吸均有改善作用，其既能降低左室充盈压，又能防止明显的低血压与心动过速发生，但对2个月内的全因死亡率与住院率不能达到降低的作用，该研究结论与Giles TD等学者研究结论不谋而合，但该药当前应用于心衰在临床的相关实践证据还不充分。对奈西利肽的临床应用效果及价值，临床还需进行进一步研究实践。

3 血管扩张剂的适应证及注意事项

血管扩张剂是用于治疗心功能不全的药物，它具有扩张动静脉血管和帮助患者及时改善血管容量的作用[14～16]。临床多项研究指出，经过筛选的患者应用血管扩张剂可有效改善病症及血流动力学，但若应用不当，则会导致重要脏器灌注不理想和心肾功能衰竭加重。通常状况，在冠状动脉灌注压与血管张力的共同调控下，人体冠状动脉血流会依据其所需处于平衡状态。而ADHF患者该自我调控功能几乎处于不作为状态，灌注全靠体循环血压，若血管扩张剂应用不当则会加速患者心动与发生低血压，其冠状动脉的灌注与心肌耗氧量供需关系被破坏，患者心肌受损加剧与病死率增大。ADHF患者通常合并冠心病，在患者有多种合并症与心衰诱发因素时，对冠心病在心衰急性恶化期间所产生的影响目前虽然还难以准确衡量，但可确定的是血压降低太多会加重患者灌注与心肌的损害，严重影响预后。故临床在用药前应对患者冠状动脉病变程度进行准确判定以防血压降低幅度太大。当ADHF病人处于心衰代偿阶段，由于血液淤积在心脏外部，机体肺循环和体循环的负荷大大增加，使得病人早期的死亡概率增加[17～18]。患者心功能急性失代偿是由于心室充盈压提升引起，但应明确充血与容量超负荷并不一致，患者容量反常情况下却并不一定存在超负荷。容量超负荷时应用血管扩张剂对患者容量储存功能以及后负荷功能均具有改善作用。但若超负荷状况不显著，过度应用该药特别是结合利尿剂可能会发生血压下降超出正常值等严重问题。临床判定患者是否存在容量超负荷，可通过检测患者否存在颈动脉充盈与水肿，是否存在体重增加与浆膜腔积液来判定，但该项检测敏感度与特异度均不高。应用超声检测可获得容量与血流动力学方面的信息。

临床采用血管扩张剂治疗时，还应确保患者组织器脏的有效灌注压。有研究指出，当其平均动脉压不足65mmHg时会导致灌注降低。故收缩压不足90mmHg以及容量不足的患者不适用血管扩张剂。应用了该药的患者临床应注意密切监测患者血压动态，并结合临床病征以确定静脉滴注用药剂量以确保有效灌注压。不同的心衰亚型患者其应用血管扩张剂后对血流动力学的作用是有别的。HFpEF的患者相对不易出现容量超负荷现象，且左室做功储备几乎达到极限，静脉采用血管扩张剂更易损伤患者心肌，患者耐受性相对较差；而HFrEF应用该药却能有效改善患者心室功能与增加每搏量，及其前向输出，并能更多的合并体循环淤血与扩充容量，患者对该药较耐受。

就目前而言，所有血管扩张剂在治疗ADHF患者时，均显得循证证据不理想，临床在使用时应依据患者情况选择性采用，但也不可由于过分担忧其不利影响而回避采用该种药物。临床在应用该药时，应将患者基础心脏病考虑在其中以决定是否采用该药，以及应用方法及剂量。应用全程应密切监测患者血压变化并确定最理想的用药量。若患者有耐药和耐受性较差的状况可予以间断静脉用药。

4 小 结

心衰是临床心血管疾病中死亡率较高的一种疾病，其5年生存率和恶性肿瘤疾病相类似[19～20]。ADHF是心血管疾病发展到末期以病死率高为显著体现的一种疾病。血管扩张剂是治疗ADHF的一种主要药物，其治疗心衰的基本原理是通过减轻前和/（或）后负荷来改善心脏功能。临床借助减少患者充盈压以减轻其心脏负荷与增加心排出量。但因该药没有强心的功效，在应用时应注意有效控制给药量，以免损伤患者心肌与影响预后。同时，临床应注意该药不可替代强心药与利尿剂，应用时应依据患者适应症加以选择。