上颌骨牙源性囊肿刮除手术的疗效观察

蒋鹏

[摘要] 目的 探讨对上颌骨牙源性囊肿患者进行囊肿彻底刮除手术的临床疗效。 方法 对我科在2010年1月～2017年9月收治的73例上颌骨牙源性囊肿患者行囊肿彻底刮除手术治疗，对患者术区肿胀消退、术后伤口感染、伤口愈合、牙龈再附着、术后复发、骨质改建、骨质修复等情况随访观察。 结果 73例患者术后肿胀消退时间为1～4 d。73例患者术后均未发生伤口感染，伤口均一期愈合。所有患者牙龈再附着情况好，术后均未见复发。术后未见并发症。骨质改建效果好，骨质修复的效果因影像学资料过少，缺乏客观依据，暂不下有效结论。 结论 对上颌骨牙源性囊肿患者进行囊肿彻底刮除手术，术后患者的恢复情况良好，值得在临床治疗上进行推广。

[关键词] 上颌骨;牙源性囊肿;刮除手术;疗效观察

[中图分类号] R782          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0077-03

Observation of the effect of curettage of odontogenic cyst of maxilla

JIANG Peng

Department Oral and Maxillofacial Surgery， People's Hospital Affiliated to Quanzhou Medical College， Quanzhou   362000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of curettage of maxillary odontogenic cyst. Methods 73 patients with odontogenic cyst of the maxilla who were treated in our department between January 2010 and September 2017 were treated by curettage. The swelling regression of the operation area， wound infection， wound healing， gingival reattachment， postoperative recurrence， bone remodeling and bone repair were followed up. Results The time of swelling regression was 1-4 days in patients. All the 73 patients had no wound infection and all the wounds healed at stage I. All patients had good gingival reattachment and no recurrence. No complications were found. The effect of bone remodeling is good. The outcome of bone repair was not clear yet due to the lack of imaging data and objective evidences. Conclusion The effect of curettage of maxillary odontogenic cyst is good， and it is worthy of promotion in clinical treatment.

[Key words] Maxilla; Odontogenic cyst; Curettage; Efficacy observation

上頜骨牙源性囊肿是口腔颌面外科诊疗时的常见病、多发病。因囊肿发病早期无明显自觉症状，患者往往未能及时就诊。当囊肿范围明显增大后，导致口腔颌面局部组织膨隆，或伴发感染后出现口腔颌面部肿痛时，患者才来就诊。上颌骨是面中部的骨质支撑，对维持颌面外观，进行各项正常功能活动具有关键作用。而上颌骨的外形极不规则，内含骨性空腔，其中心为气化的上颌窦，周围骨质较薄。上颌骨牙源性囊肿的患者来就诊时一般可见口腔颌面部外观改变，或有明显肿痛，常伴有部分牙齿松动、移位，口腔粘膜破溃形成瘘管，反复溢脓，囊肿范围大时可累及上颌窦，部分可累及鼻腔[1]，甚至发生癌变的可能[2]。对上颌骨牙源性囊肿的手术治疗传统术式为囊肿彻底刮除手术。近年来，鼻内开窗囊肿减压成形手术亦见报道[3]。本文所有病例均采取囊肿彻底刮除手术，术后对多项疗效评价指标进行观察，取得明显良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2017年9月选取我科收治的上颌骨牙源性囊肿患者73例。患者年龄22～71岁，男39例，女34例。病程1周～32个月。13例患者颌面外观改变，5例上颌部可见膨隆，8例有鼻底部隆起。

1.2 方法

1.2.1 术前影像学检查  73例患者在手术前均行影像学检查。22例患者行口腔全景正位片检查后即明确上颌骨囊肿未通入上颌窦和鼻腔。51例患者行口腔全景正位片检查时未能排除囊肿突入鼻腔或上颌窦的可能，进一步行颌面部CT或口腔CBCT检查以明确病情[4]，有9例患者囊肿突入上颌窦腔。有10例患者囊肿突入鼻腔。

1.2.2 术前准备  所有患者均完善术前检查，排除手术禁忌证。2例患者处于急性感染期，给予积极、规范的抗感染治疗，一般在治疗3～5 d后感染缓解。对囊肿累及的牙齿，若为死髓牙，术前给予完善的根管治疗。

1.2.3 麻醉  根据上颌骨囊肿的部位及范围大小选择麻醉方式。6例患者上颌骨囊肿位于上颌骨前部，范围不超出前牙区，涉及牙位为2～3个，前后向深度不超过2 cm，采取局部麻醉。其余患者因囊肿发生部位靠后，范围大，采取全身麻醉，麻醉方法为经鼻气管内插管静吸复合全麻。

1.2.4 手术过程  所有患者均根据囊肿涉及的牙位及囊肿范围设计牙龈缘切口，附加角形或梯形切开。切开达上颌骨骨面后将粘骨膜瓣完整地从骨面掀开。予骨面开窗探入，沿上颌骨囊肿囊壁的外部进行剥离，将囊肿彻底刮除。术前CT检查显示9例突入上颌窦腔的病例，8例患者的囊肿突破上颌窦骨壁，囊壁与上颌窦窦壁黏膜粘连，术中仔细剥离，未撕裂窦壁黏膜。1例患者囊肿通入上颌窦窦腔内，造成上颌窦骨壁与窦壁黏膜缺损。但上颌窦黏膜均未见明显感染，故未行上颌窦根治及下鼻道开窗。术前CT检查显示10例突入鼻腔的病例，7例患者囊肿突破鼻底骨质，囊壁与鼻底黏膜粘连，但鼻底黏膜均未见明显感染，术中注意保护，未损伤鼻底黏膜。修整尖锐的牙槽骨嵴，将骨边沿挫平滑。囊肿术前已伴发感染的患者，术中将囊肿刮除后切开囊壁发现包含脓液，在骨创腔内填入抗生素粉剂。将剥离的粘骨膜瓣复位，覆盖封闭上颌骨外侧骨面的窗口，严密、间断、对位缝合。术后8 d拆线。病理报告均确诊为“上颌骨牙源性根端囊肿”。

1.3 观察指标

（1）患者术后术区肿胀消退时间。（2）术后8 d拆线，手术伤口是否一期愈合。（3）术后1年内是否有出现伤口感染。（4）拆线时对牙龈再附着的情况进行观察并随访2年，看是否出现牙龈退缩症状。（5）术后随访2年看是否出现复发。（6）术后随访1年看是否出现并发症。（7）术后随访1年看口腔頜面部的外观改变是否恢复。（8）对上颌骨囊肿术后的骨质缺损的自我修复情况进行随访观察1年。

2 结果

58例患者术后发生程度不一的术区肿胀，有轻压痛，但无自发痛，肿胀均逐渐消退，消退时间为1～4 d。术后8天拆线时患者的伤口均为一期愈合。随访1年所有病例的伤口均未出现伤口感染。观察牙龈再附着的情况可见所有病例在拆线时剥离的牙龈均已重新附着，未检出异常的牙周袋。2年随访手术曾经剥离的牙龈未见明显牙龈退缩。所有病例术后2年均未复发。所有病例术后1年均未见上颌窦感染、眶下区麻木等并发症的出现。术前有13例患者颌面外观改变，8例鼻底部隆起，5例上颌部可见膨隆。术后6～12个月内，鼻底部隆起和上颌部膨隆的患者外观均平复正常。对上颌骨囊肿术后的骨质缺损进行随访，手指压诊可触及原骨面开窗部位的黏膜下已有骨质支撑，说明已完成骨质修复，但患者出于经济及辐射等方面考虑，大部分拒绝行影像学检查，5例患者在术后6～12个月内进行影像学检查，均明确有修复骨质形成，4例患者的骨质缺损已完全修复，但因材料太少，无法得出有效结论。见表1。

3 讨论

关于术式选择的考虑：上颌骨牙源性囊肿的手术治疗常规可行囊肿彻底刮除手术。随着内镜技术的开展，鼻内开窗囊肿减压成形手术治疗上颌骨牙源性囊肿亦时有报道，主要适用于青少年囊肿[5]及巨大型的囊性病变[6]，此术式最大的优点可避免因囊肿过大而行截骨手术，符合目前越来越提倡的功能性外科治疗、微创性外科治疗精神。相关文献认为可降低术后并发症的发生率与复发率[7]。但与下颌骨相比较，上颌骨骨质疏松，骨质改建能力好，可塑性强，术后外形恢复能力较好。且内含上颌窦，外邻鼻腔，可退让余地较大。即使囊肿巨大，一般无截骨风险。而囊肿减压成形手术的治疗周期长，患者需多次复诊，对其生活工作造成困扰。若减压后囊肿未完全消退，可能还需行二期刮治[8]，对患者的精神及心理造成负担。综合上述因素，故此次研究的病例手术均采取囊肿彻底刮除。而术后未见明显并发症，亦无复发。

囊肿累及的牙齿在术前是否需要完善根管治疗的观察：囊肿累及的牙齿若牙髓已坏死，则需在术前给予完善的根管治疗。判断是否为死髓牙，此次研究采取的是牙髓电活力测试。在临床实践中，本研究发现被囊肿波及的牙齿根据影像学检查可分为两类。一类为牙根根尖部骨质全部被囊肿压迫吸收，根尖完全位于囊腔内，此类型的受累牙均为死髓牙。一类为牙根根尖部骨质尚未完全被囊肿压迫吸收，往往在其唇侧或腭侧仍有骨质附着，此类型的受累牙若无龋齿等其他牙体硬组织病变，则牙髓仍有活力，可暂缓根管治疗，予以观察随访。要明确牙根周围是否有骨质包裹，一般行口腔CBCT检查[9，10]。口腔全景正位片因前后重叠，容易误诊。

切开翻瓣的要点：手术切口采用牙龈缘切口，附加角形或梯形切开，原则上要求“充分显露，便于彻底刮除囊肿”[11]。术前行影像学检查确定囊肿涉及的牙位及囊肿范围，模拟骨面开窗后的窗口大小，然后确定切口线的位置。要保证在囊肿刮除后切口线的下方仍然有骨质支持。若是在去骨后造成切口线下骨质缺损，缝合后无骨质支持的伤口部位常常无法一期愈合。翻瓣时要将粘骨膜瓣完整全层翻开，若造成黏膜、骨膜的分离，术后局部肿胀反应会加重，且影响粘骨膜瓣的再附着。

本研究的病例均保证囊肿得到了彻底刮除，为达到此目地，根据临床操作实践，总结手术操作时注意要点：（1）口腔颌面部血供丰富，术中创面的不断渗血会对手术的视野清晰度、操作的准确性、手术时间造成很大影响，因此术前局部注射盐酸肾上腺素以辅助止血有较大帮助。（2）在刮除囊肿时尽最大可能在直视下进行。上颌骨牙源性囊肿的手术操作均在口腔内，视野窄，手术通道狭小，且器械要伸入口小底大的骨腔内进行操作，极易造成囊肿残留，术后发生感染和复发。在刮除囊肿时随着囊肿刮除位置推进，随时调整灯光角度，保证囊肿在刮除过程中均处于直视下，追求手术的“精细化”。（3）上颌骨牙源性囊肿常常累及牙齿，若牙根位于囊腔内，会形成阻挡，其后部的倒凹区往往是刮除的死角。现有的制式手术器械均无法保证将其刮除干净。有报道在术中将根尖磨除以确保无囊壁残留，但此操作具有不可逆破坏性。本科用石碳酸及酒精交替处理骨创腔，经过石碳酸的烧灼，残留在倒凹区的囊壁坏死脱落，反复搔刮，达到彻底刮除囊肿的目的。有报道经相类似的弱酸处理后可防止复发[12]。为达到术后尽快消肿，防止伤口伤口裂开，相关文献报道给予填塞碘仿纱条[13]，填塞浸有地塞米松的医用胶原蛋白海绵[14]，或术后应用腭护板[15]。本研究的病例均给予传统的加压包扎，术后肿胀消退时间未见明显延长，伤口均一期愈合良好。但本研究未设置对照组，故暂无法得出是否有显著差异的结论。

上颌骨牙源性囊肿作为口腔颌面外科临床诊疗最常见的病变之一，对人们的身体健康造成很大影响。要提倡定期体检，争取在囊肿发病的早期及时发现。确诊后要尽快手术治疗。囊肿的彻底刮除手术作为一种比较成熟的术式，能够取得很好的治疗效果。若将其推广发扬，必然能为我国卫生事业的发展提供极大帮助，收到很好的社会效益。

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（收稿日期：2019-10-28）