伤寒急下话承气

陈笛笛 朱振刚

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300000

《伤寒论》的精华在于其丰富而灵活的辨证论治思维方法，它以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础，结合人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退、缓急等因素，对疾病进行立法处方。书中仲景使用下法指征严谨，而少阴篇的少阴三急下一直以来是众多医家争议所在，结合《伤寒来苏集》，对《伤寒论》中少阴三急下与阳明三急下学习颇有感受，总结余下。

1 辨证论治派的以方类证

1.1 编次注释、纲举目张 柯琴，字韵伯，号似峰，其治学态度严谨认真，一丝不苟。著有《伤寒论注》4卷、《伤寒论翼》2卷、《伤寒附翼》2卷，合称《伤寒来苏集》8卷。《伤寒论注·自序》[1]说：“尝谓胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书；胸中无半点尘，日中无半点尘者，才许作古书注疏；夫著书固难，而注疏更难。”他按全篇总纲，每经总纲，每篇标证，某经所重方证，某方证之变证等顺序，阐述仲圣辨证要领，条理分明。

1.2 大承气汤急下的注疏[1]三阳惟少阳无承气，三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢，阳稍虚，邪便入于阴，故不妄下以虚其阳。少阴为阴枢，阳有架邪。便伤其阴，故宜急下以存其阴。且少阳属木，邪在少阳。惟畏其克土，故无下证。少阴主水，邪在少阴，更畏有土制，故当急下。盖真阴不可虚，强阳不可纵也。

(255)发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤——表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。(254)阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤——前条若汗多微发热恶寒者，外未解也，未可与承气，总为脉迟者言耳。若脉大而不恶寒。蒸蒸发热、汗多亡阳者，当急下以存津液，而勿以潮热为拘也。(253)伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤——伤寒七日不愈，阳邪入阴矣。目不了了，目睛不和，何故也？身微热，是表证已罢，不烦躁，是里证未见，无表里证也。惟不大便为内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞。下之，而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。(320)少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤——热淫于内，肾水枯捆，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣。此必有不大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下。(321)少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤——自利而渴者，属少阴。今自利清水，疑其为寒矣。而利清水时，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾气不濡，胃气反厚，水去而谷不去，故纯青也。(322)少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤——六七日当解不解因转属阳明，是藏气实而不能入，还之于府也。急攻之，所谓已入于府者可下也。

2 少阴三急下的各家之言

2.1 真实假虚说——大实有羸状[2]阳明病腑实证是真，少阴病的症状是假。其“口燥咽干”易误为少阴虚火上炎，“自利清水”易误为少阴阳虚不能摄津，“腹胀”易误为火不暖土，中虚成痞。故放于少阴篇实为做鉴别诊断用，如陆渊雷、 沈尧封等赞同此观点。

2.2 中阴溜府说 中阴溜府说出自《灵枢·邪气脏腑病形论》：“邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能容，故还之于腑，故中阳则溜于经，中阴则溜于腑。”如上文的柯韵伯、钱惶等主张此观点。但是在各家对于“中阴溜腑”之说又各有差别。陈晓[3]认为“中阳溜经”和“中阴溜腑”包含了从体质、发病、传变到预防治疗较为广泛的医理，而且各方而医理又都有其内在的联系，总结有三个观点：表里传变：指还于与脏相表里的腑；三阴表证：周学海《读医随笔·读伤寒论杂记》/尤在泾《医学读书记·寒邪六经俱受不必定其太阳》；三阴病传阳明：程国彭《医学心悟·经腑论》/柯韵伯《伤寒论翼·风寒辨惑第四》《伤寒论翼·太阴病解第四》。古代许多医家如吴谦、张路玉、陈修园等认为此乃少阴津液亏虚或患者阳明素盛，少阴病邪火化，复传阳明，形成阳明腑实证。柯韵伯、钱天来、余无言等医家认为是少阴病邪由脏出腑，由阴转阳，提出患者体质素盛，阳气来复，少阴病邪由脏出腑，复转阳明，形成阳明腑实证，是疾病向好的方面转化的表现。如钱天来《伤寒溯源集》曰[4]:“少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪，复还阳明也”。而尤在泾曰：“然太阴转阳明，藏邪还腑，为欲愈也……惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴，厥阴为峻矣”。故而脏邪传腑病情并非均都是好的转化。

2.3 伏气角度说[5]张仲景已经在阳明病篇列述了三急下证，又重复在少阴病篇列述三急下证是有特殊用意的。联系少阴寒化证也会“自利不渴”的临床特点，阴虚热化心烦不眠的黄连阿胶汤证，有水气仍然兼阴虚的猪苓汤证，少阴阴虚咽痛的猪肤汤证，即以少阴三急下证，与以上诸证一起，显示少阴“阴气较少”的气化特点，提示少阴病的辨证沦治，不但要重视阳虚寒化，重视阳气外亡；重视阴虚热化，重视阴液枯竭。体现了《伤寒论》一贯的治疗学思想——存津液。

2.4 体质角度说 《灵枢·百病始生》对疾病的产生指出：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤入…此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”强调了正气在发病中的重要性。“少阴病”不仅代表和反映了疾病的性质, 同时它亦包含着病人的体质因素在内。任应秋先生指出“如用大承气汤，当然应有大承气汤的症状存在，不得仍称少阴，因此少阴仍应指体质而言”。《医宗金鉴》中提出“邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，肾水告捷，其阴必亡，虽下无及矣”。王昀等[6]认为少阴三急下证实为少阴体质的病人所患的阳明系统疾病腑实证。张爱平等[7]认为此少阴急下非少阴之邪复传阳明所致，乃患者少阴素亏、阳明素实为基础，少阴肾经，水火之脏，邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热，系少阴化热之变证，即少阴化热兼阳明里实证。

2.5 病程角度说 伤寒病程是判定伤寒病证的重要依据，它对病情的发展、转归具有重要的意义。以北京中医药大学郝万山教授提出的“七日节律论”[8]为依据，对少阴三急下进行阐释。邓亮等[9]认为平素阴虚火旺体质的患少阴病，当病程进行到“二三日”时有提前向阳明病热化的可能，若患者提前出现了“口燥”“咽干”等阳明火热伤津的表现，应及时运用性寒峻猛的大承气汤直折火热，以保存真阴。

2.6 温病说 梁华龙[10]认为少阴病的三急下证，并非兼有阳明腑实，既非少阴病转出阳明，更非阳明病转入少阴，而是少阴热化证中的实热证，是少阴心火亢盛，热盛伤津，热伤气滞，小肠泌别失职，所以见到口干咽燥、腹胀不大便以及下利清水色纯青，它是与伤寒、中风截然不同的温病。其“急下之”正是后世温病学家“温病下不厌早”理论的渊源，病机重在热，是热极而津伤，阳明三急下证是燥极而津枯，热是因，燥是果。虽同用大承气，少阴用之，意在釜底抽薪以泄热，所以“下不厌早”;阳明用之，旨在荡涤燥结，所以“下不厌迟”。二者热和燥的因果关系及侧重点不同，疾病的性质不同，疾病发展不同，不能因用承气汤，而以阳明腑实一概而论。近代医家胡希恕从热结旁流角度阐论本病，认为其非少阴病，而是瘟疫。

3 少阴急下区别阳明急下

3.1 形成 少阴三急下证有两种可能[11]。一是阳明病失治，热结内盛，耗伤真阴，可成少阴急下证；二是病家素体阴虚，邪热内传阳明，阴精更乏，亦极易成少阴急下证。因此少阴急下证的病理实质应该是真实真虚，肠腑燥实，真阴灼伤，腑气阻滞，土实水竭。少阴三急下证，当以阳明之实与少阴之虚并见，急下方可具有泄热救阴之意。对于少阴三急下证，各有侧重，临证当相互合参，不可孤立看待，而且可与阳明三急下证互勘，才能全面理解，把握病机，否则容易延误病机，当攻不攻，或妄投攻下，铸成大错。张璐说:“按少阴三急下证, 一属传经热邪亢极, 一属热邪传入胃腑, 一属温病发自少阴, 皆刻不容缓之证, 故当急救欲绝之肾水, 与阳明急下三条,同源异流。”但也有人认为就是一种阳明里实证, 只是所表现的症状, 类似少阴病, 即所谓“大实有羸状”的证候, 归咎于体质。故陆洲雷指出“少阴病用大承气汤急下者三条, 其病皆是阳明。”任应秋认为如用大承气汤, 当然应有大承气汤的症状存在, 不得仍称少阴，因此少阴仍应指体质而言。

3.2 对照 阳明三急下证，是从腑病而及于脏；少阴病三急下证，则是脏邪而及于腑。从腑者则言其邪；从脏者则言其正。从而提示医者，在辨证论治的过程中，既要看到邪气的一面，也要照顾人体的正气，应做到扶正与祛邪兼顾。三急下法，祛邪是手段，扶正是目的。于阳明用之，意在救胃津；于少阴用之，意在救肾水。然均须具备燥热内结之证，又须达到泄热以保肾阴的结果。所以张仲景在阳明、少阴分别设立急下三证，其用意至深。

秦皇士说:“仲景用急下有六条，阳明经三条，皆救津液，一曰汗多，津越于外；一曰潮热便结，津竭于内；一曰目睛不和，津竭于上。少阴经三条，皆救肾水，一日真水自竭；一曰木燥水枯；一曰土燥水干。”张振芳[12]认为六急下证既有联系, 又有区别, 当求异同。同者,腑实与阴耗, 即所谓“土燥水竭”,异者在于前者是由土燥引起水竭,后者是由水竭而致土燥,来路不同而已,故治疗均应抓住时机, 切莫坐失良机,后者更应如此。古华勋[13]认为阳明三急下和少阴三急下从病机上来讲，两者都存在土燥和水亏，这是相同之处；其不同之处在于：阳明三急下是以土燥为主导，少阴三急下则以水亏为主导。

4 小结

我们认定一种概念，常常容易犯的错误就是非此即彼、非对即错，不容许有其他结果。但是事物往往是多面性的。因此思维方法不一，观察的角度不同，得出的结论就有迥异，对于少阴三急下证的看法亦是如此。比如，在(321)“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”中的“自利清水，色纯青”就有很多注家观点不一致，有些医家认为是胃肠热迫津下注导致的热结旁流，有些医家却认为是肝胆火旺，下乘肾水，胆汁下注，青色属胆，心下也是胆经循行的部位，故而结合临床有自己的看法。在这个问题上，不论参何家之注，或者秉承何家之言，一定要结合临床正确看待这些观点。因为各家之言有些是以经注经，有些是来自于临床病例总结的观点，都各有局限和利弊。我们都应该在临床实践中多加积累。

综合病例学习，个人赞同以体质角度来言少阴三急下证，郝万山先生曾说，这六个急下证是同一疾病中的不同阶段。不管是病人是阴虚体质还是在疾病发展过程中已经演变到“虚”的状态，我们都应该认识到阳明三急下和少阴三急下都是危重病，都应该提起注意。只是在临床认识和辨证论治的过程中，更需要结合的是疾病治疗过程中的标本轻重缓急，《素问·标本病传论》:“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行”，把握好“急则治其标，缓则治其本；间者并行，甚者独行”等治则，才能更好地在以后的临床中结合理论深刻认识。