结肠镜检查致结肠穿孔的诊治进展

周 航，杨幼林

(哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，哈尔滨 150001)

随着结肠镜技术的不断发展，结肠镜的临床应用越来越广泛。结肠镜是筛查结直肠癌最有效的工具，检查过程中可切除部分局限在黏膜、黏膜下层甚至固有肌层的癌前息肉和结肠早癌，提高患者生活质量，减少医疗支出[1]。结肠镜检查属于常规操作，术中可出现腹痛、腹泻、恶心等并发症，检查结束后一般均可自行缓解；此外，还可导致结肠穿孔，是结肠镜检查最严重的并发症。

结肠壁由黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层构成。结肠穿孔指结肠壁全部组织结构的缺损[2]。结肠穿孔后，肠内容物进入腹腔，可引起腹膜炎、败血症，甚至导致患者死亡。全世界结肠穿孔的发生率较低，但随着近年来结肠镜检查适应证的放宽，结肠镜检查人数增加，因此，结肠穿孔的实际发生量也相应上升。结肠穿孔是内镜医师面临的严峻挑战。Kim等[3]提出，超过24 h结肠穿孔的治疗成本和治疗难度均明显升高，因此，结肠穿孔的早发现、早治疗、结合患者实际情况制定治疗方案对治疗结肠穿孔十分重要[3- 5]。现就结肠镜检查致结肠穿孔的诊断和治疗予以综述。

1 结肠穿孔的发生

结肠镜检查导致结肠穿孔的原因主要有：①结肠镜对结肠壁的直接压力；②结肠过度充气；③结肠镜下组织活检或息肉切除导致结肠组织的直接损伤[6]。按照损伤性质，可将结肠镜所致结肠损伤分为机械性损伤、气压性损伤和热损伤3种[5]。Reumkens等[7]的一项荟萃分析发现，近15年来，世界各地诊断性和治疗性结肠镜结肠穿孔的发生率保持在较低水平，约为0.5/1 000，但不能避免因统计不全面等因素的影响。美国胃肠病学会提出，结肠镜检查的穿孔率应低于1/500(筛查时低于1/1 000)[8]。欧洲胃肠镜检查学会提出，行结肠筛查的结肠穿孔穿孔应低于1/1 000[7]。大多数结肠穿孔发生在直肠乙状结肠(53%)，其次是盲肠(24%)、升结肠(9%)、横结肠(9%)、降结肠(5%)。与外科医师或家庭医师操作结肠镜相比，胃肠科医师操作结肠镜的患者结肠穿孔发生率较低，且穿孔发生率可随操作数量增加和经验积累进一步降低[9]。内镜医师至少需要完成300例/年的结肠镜操作才可保持操作的熟练度，降低因操作导致结肠穿孔的发生风险[7]。

女性(结肠长度更长、横结肠活动度更大)、高龄(结肠壁变薄)、低白蛋白血症、重症监护病房患者、低体质指数、结肠憩室、肠梗阻、腹壁缺损、组织活检或息肉切除术、子宫切除术后腹腔粘连等因素均可增加结肠镜检查过程中发生结肠穿孔的风险。腹痛是结肠镜检查过程发生结肠穿孔的危险信号，90%的腹痛与环形肠襻形成有关。形成环形肠襻时，结肠镜对肠壁的牵拉增加，这种牵拉是穿孔的危险因素[1,9- 10]。内镜医师的经验不足可导致发生结肠穿孔的风险升高。非胃肠病学专业内镜医师操作、内镜中心开展结肠镜检查数量较少、全身麻醉均增加了患者发生结肠穿孔的风险。此外，在全身麻醉状态下，患者发生的结肠穿孔不能及时反馈，导致继续操作加重穿孔，并可增加定位穿孔位置的难度[11- 12]。

2 结肠穿孔的诊断

在结肠镜检查过程中，早期发现结肠穿孔对预防因其导致的致死性并发症十分关键[9]。腹痛是结肠穿孔最主要的临床表现，对结肠镜操作后出现腹痛的患者应给予高度重视。结肠穿孔后，肠内容物流入腹腔导致腹腔内感染，应监测与感染相关的实验室指标。此外，腹部CT、腹部X线和腹部超声可发现腹腔内游离气体及结肠壁缺损，有助于结肠穿孔的诊断。

2.1临床表现 结肠穿孔的临床表现存在较大的个体差异，与患者的穿孔大小、穿孔原因、穿孔部位、腹腔内污染程度以及患者的一般状态有关。约75%的结肠穿孔患者可在发生穿孔24 h内出现临床症状并确诊，98%的结肠穿孔患者可在发生穿孔96 h内确诊，但仍有6%的结肠穿孔患者在发生穿孔几天后才出现相应症状，甚至无症状，给临床确诊带来困难[2,13]。de′Angelis等[14]对两个大型临床研究的分析发现，腹痛是74%～95%结肠穿孔患者均出现的症状，其次依次为与腹膜炎相关的压痛反跳痛(82.5%)、心动过速(62.5%)、白细胞增多(40%)、发热(38%)、直肠出血(15%)、孤立性腹膜炎(6.6%)，仅少数患者无症状(5%)，此外，仅 1/55 结肠穿孔患者发生迟发腹壁气肿和腹壁持续性坏死性感染。

2.2实验室检查 临床医师可通过动态监测白细胞、血红蛋白、尿素氮、降钙素原、电解质等生化指标评估患者是否存在结肠穿孔，实验室检查不能确诊结肠穿孔，但可作为结肠穿孔的诊断依据，并可及时反映患者病情变化[15]。结肠穿孔可引起腹腔严重感染，进一步导致败血症，故也可监测与败血症相关的生化指标，如血小板、乳酸、血糖。对病程超过24 h患者，也可行C反应蛋白检查。C反应蛋白是应用最广泛的欧洲监测感染和败血症的生化标志物[16]。此外，血清降钙素原水平亦可在感染发生后4～12 h升高，其临床应用仅次于C反应蛋白，亦可早期提示结肠穿孔的发生[17]。

2.3影像学检查 腹部CT是诊断结肠穿孔最有价值的影像学检查。若CT图像出现结肠壁连续性中断或腹腔游离气体，可直接诊断结肠穿孔；若CT图像出现结肠壁异常增厚、结肠壁周围炎症或脓肿，则提示存在结肠穿孔的可能性，其诊断结肠穿孔的准确率为82%～90%[18]。多排螺旋CT优于单螺旋CT或传统CT，多排螺旋CT可快速提供大量图像，尤其适用于无法长时间屏气的患者，其诊断结肠穿孔的准确率为86%[19]。X线和腹部超声检查可作为病重且不能移动患者的首选，但诊断结肠穿孔的准确率较CT低，且其诊断准确率与医师的操作水平密切相关，目前尚无关于腹部X线与腹部超声诊断结肠穿孔准确率的比较[17]。对于妊娠女性和儿童等不能接受辐射检查人群，可考虑行超声检查，但超声检查结果阴性并不能排除结肠穿孔的可能[19]。

3 结肠穿孔的治疗

对确诊结肠穿孔患者，应参考穿孔类型、肠道准备质量、结肠病理学特征及患者一般情况尽快制定治疗方案。对根据原有病情需要手术、移植或免疫抑制治疗的发生结肠穿孔的结肠疾病患者，建议手术治疗[20]。

3.1保守治疗 结肠穿孔的保守治疗包括禁食、静脉营养、抗生素以及血流动力学监测，必要时可行腹腔穿刺引流减压。当结肠穿孔患者肠道准备理想、穿孔较小且自行封闭时，可考虑保守治疗[14]。为了减少胃肠道分泌，可应用生长抑素[5- 6]。但保守治疗早期病情好转并不能排除手术的可能性[21]。若患者病情在保守治疗24 h内逐渐改善，表明保守治疗成功，但此期间仍应监测相关临床和生化指标。若患者病情恶化，出现脓毒症或腹膜炎，须立即手术，不应推迟。与直接手术治疗结肠穿孔患者相比，先行保守治疗再行手术治疗结肠穿孔患者的并发症发生率更高，住院时间更长[22]。结肠穿孔的保守治疗成功率为33%～90%[20]。老年和低血压患者死于结肠穿孔的风险更高，需引起临床工作者的注意[23]。

3.2内镜夹闭治疗 近年来，结肠穿孔的内镜夹闭治疗的临床应用不断发展，已积累了大量的临床经验。与手术治疗相比，内镜夹闭治疗具有创伤小、患者恢复快、花费少、节约医疗资源的特点。对于24 h 内发生的穿孔直径<1 cm的结肠穿孔，因腹腔污染物较少，可考虑内镜夹闭治疗。欧洲胃肠内镜学会建议，结肠穿孔发生在4 h内，且肠道内清洁，才可考虑内镜夹闭治疗[24]。结肠穿孔内镜夹闭治疗多使用镜内小金属夹夹闭穿孔部位结肠组织，治疗成功率为69.2%～92.6%[25- 26]。现已开发出镜头外金属夹，可一次夹闭2 cm以下的结肠穿孔。经验丰富的医师可用多个金属夹成功夹闭3 cm的结肠穿孔，因此，穿孔过大并不是内镜夹闭治疗的绝对禁忌证。但使用多个金属夹行内镜夹闭治疗的结肠穿孔较大患者的穿孔部位仍可能存在渗漏，术后仍需严密观察[4,6]。行内镜夹闭治疗时，除参考穿孔大小和肠道准备情况外，还需注意穿孔诊断时间、合并症、患者状态、可用设备、操作者水平等条件。

有学者认为，内镜夹闭治疗结肠穿孔的4个基本条件是：①穿孔<1 cm；②胃肠道尽可能清洁；③操作由内镜专家执行；④患者状态稳定，实验室检查未提示恶化，并有经验丰富外科医师协助，时刻关注患者病情变化[2]。

3.3手术治疗 单纯膈下游离气体不能作为结肠穿孔急诊手术的指征[22]。符合下列任一手术指征的结肠穿孔患者应首选手术治疗：①结肠穿孔较大，尤其合并感染或肠道不清洁，有较多肠内容物流入腹腔者；②患有需手术治疗的原发病者，如结肠癌患者(病理提示)；③非手术治疗失败的患者；④应用免疫抑制剂的患者[20,27]。为了降低结肠穿孔患者的病死率，临床医师需慎重评估手术适应证，根据患者病情制定个体化方案，选择适当的手术方式。

3.3.1开腹手术 结肠镜检查后24 h内确诊结肠穿孔的腹腔污染较轻，一般采用结肠修补术或肠切除一期吻合术[27]。若术后无结肠腔过度狭窄风险，可行结肠穿孔部位楔形切除[23]。若穿孔过大，且存在穿孔部位周围组织失活或相邻结肠系膜撕脱，则应考虑切除部分肠管。一般情况下，结肠穿孔后24 h 内手术患者选择创伤较小手术的机会更大，如一期缝合术和楔形切除术；而穿孔24 h后确诊患者合并广泛腹腔感染的可能性较大，且患者状态往往较差，行结肠造口手术，分期闭合的可能性更大[20- 21]。

3.3.2腹腔镜治疗 腹腔镜操作的学习周期较长，对技术和设备的要求较高，因此，往往在大型医疗中心开展[28]。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有术中出血量小、手术创面小、并发症发生率低、恢复时间短等优势。腹腔镜治疗的适应证包括：①患者可耐受全麻；②患者生命体征和血流动力学平稳；③有腹部或腹部外伤史，具有白细胞升高、腹部压痛、肌紧张等腹部探查手术指征；④存在不能解释的其他腹部体征与腹痛；⑤患者无腹腔镜禁忌证。

结肠穿孔合并酸中毒患者，应在术前、术中、术后纠正酸中毒，以防止术中二氧化碳吸收加重酸中毒[29]。肠道准备情况和炎症水平是决定腹腔镜手术安全的最重要因素[30]。同时，外科医师的经验和技能水平也是限制腹腔镜适用性和可行性的关键因素。当出现腹腔镜无法完成手术、穿孔面积过大、腹腔内严重污染、存在结肠肿瘤或患者血流动力学不稳定等情况时，可将腹腔镜手术转为开腹手术[4]。

3.3.3腹腔引流 放置腹腔引流管可减轻患者腹腔感染和组织粘连，可应用于保守治疗或内镜治疗。有些较小的结肠穿孔可不需手术而自行闭合，且此类保守治疗后仍需手术治疗患者的远期存活率也较高[31]。术后放置腹腔引流管可早期发现腹腔感染、术后出血及修补处的再次渗漏[32]。但尚无手术成功后放置腹腔引流管指征的相关报道，具体临床应用依赖于外科医师对术中情况及患者一般状态的判断[11,23,33]。

3.4抗生素的应用 临床常采用短期抗生素(3～5 d)治疗控制内镜夹闭治疗结肠穿孔患者的感染。大肠肠道菌群主要由革兰阴性菌和厌氧菌组成，以大肠杆菌最常见。头孢菌素联合甲硝唑或氟喹诺酮类联合甲硝唑是控制结肠穿孔患者感染的首选方案。应用抗生素的同时，还需对患者血液或腹腔引流液进行微生物培养，并根据培养结果及时调整用药。当患者腹膜炎体征消失时，腹腔感染一般不会复发，可考虑停药[17]。对存在持续感染迹象的患者，应继续抗生素治疗，并在抗生素治疗5～7 d后复查CT，以判断是否存在腹膜炎或腹腔脓肿。对存在腹腔内感染患者的抗生素使用期限目前尚无统一标准。Sawyer等[34]的一项前瞻性试验表明，抗生素足量应用4 d与生化指标恢复正常后停用抗生素患者的预后相似，故应缩短抗生素治疗效果较好患者的抗生素治疗时间。

4 小 结

结肠穿孔是结肠镜检查最严重的并发症，发生率较低，但由于近年来结肠镜检查的日益普及，每年结肠镜致结肠穿孔的发生总量仍较大，故应重视具有危险因素患者的结肠镜操作，并及时、早期发现结肠穿孔，从而改善患者预后。结肠穿孔的临床诊断应结合患者临床表现、实验室检查、影像学检查综合分析。目前结肠穿孔的治疗方法主要包括保守治疗、内镜夹闭治疗和手术治疗。目前，尚缺乏权威、全面的关于结肠穿孔诊断和治疗的指导，必要时需要临床医师根据经验做出抉择。结肠穿孔的诊断和治疗仍需进一步的研究，以完善相关诊疗标准，从而早期发现和治疗结肠穿孔。