继发性肝外胆管结石的诊断与治疗研究新进展

刘 军 何 山

肝外胆管结石是指存在于肝总管或胆总管内的结石，约占胆石症的10%～20%[1]。在有症状的胆囊结石或急性胆囊炎患者群体中，其中15%存在胆总管结石，属于肝胆外科临床工作中常见的疾病，其病因以及具体机制尚未完全明确[2]。通常认为与反复发作的胆管感染、胆管寄生虫病、遗传与环境及代谢相关因素等有关。胆石根据成分的不同可以分成胆固醇结石、胆色素结石以及复合型结石[3]。肝外胆管结石又可分为原发性结石和继发性结石。其中继发性肝外胆管结石是指结石来源于胆囊结石下降，排入胆总管内的胆管结石，可认为是胆囊结石的胆囊外并发症。针对原发性胆管结石一般首选消化内镜治疗，而现肝内胆管结石发生率较低，故本文主要讨论相对较为常见的、治疗争议较大的由于胆囊结石排进胆管并停留在胆管内的这一类肝外胆管结石。肝外胆管结石的诊断主要依靠患者临床表现以及化验和影像检查结果进行。经典的治疗方法为行胆囊切除术加胆总管切开探查术，同时放置T管引流。经典治疗方法的优势在充分引流胆管内残余结石，便于行胆管造影观察患者胆管结石清除情况。然而由于留置T管为患者带来很多生活上的不便，而且长期的胆汁外引流导致体液的慢性丢失，易导致电解质紊乱，再者由于各种意外因素导致的T管脱落，而导致胆汁性腹膜炎的发生[4]。在微创手术时代，腹腔镜胆囊切除术已成为症状性胆结石的标准治疗方法。但是关于胆总管结石治疗的最佳方法争论还在持续，目前尚无共识。临床应用上现主要应用腹腔镜下胆囊切除术联合内镜括约肌切开术(EST)或内镜乳头球囊扩张术(EPBD)、腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术联合经胆囊管胆道镜探查术这3种方法治疗胆总管结石。

一、继发性肝外胆管结石的诊断

如今继发性肝外胆管结石在临床工作中主要依靠超声、CT、 MRI/MRCP等影像检查手段进行诊断与术前评估。通常对于主因胆囊结石入院的患者通常行MRCP除外并发胆总管结石的可能。作为诊断胆总管结石的首选检查方法，其对于胆总管结石诊断的敏感度和特异性分别为93%和96%。然而对于胆囊结石人群中，并发胆总管结石的比例并不高，这种普遍性地应用MRCP于胆囊结石患者增加了住院时间。笔者所在中心采用结合血液碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶等化验指标以及超声报胆总管宽度进行综合分析来判断患者并发胆总管结石的可能性，其诊断准确度可达81.4%。通过分析结果来决定是否行MRCP，以节约患者住院花费及时间。

二、继发性胆管结石的治疗

1.消化内镜治疗

(1)内镜下乳头括约肌切开取石：内镜下乳头括约肌切开术应用到临床已有40余年，是由最初的内镜下逆行胰胆造影术的基础上演变而来，指在内镜下选择性插管后应用特殊的高频刀头切除胆管括约肌及胆总管内段，同时在此基础上可结合石篮取石、支架置入等治疗手段。现内镜下乳头括约肌切开主要应用于胆总管结石、肝内结石以及胆管或乳头状狭窄、胆漏等。其术后的早期并发症包括出血、穿孔、急性胰腺炎和胆管炎[5]。其远期并发症主要包括复发性胆总管结石、肝脓肿、乳头部狭窄和胆管狭窄。其中复发性胆总管结石的发生率最高，可达17%。胆总管直径大，术前存在十二指肠壶腹周围憩室以及既往取石时应用机械碎石，被认为会增加复发风险[5]。而乳头部狭窄针对胆总管结石治疗的患者中出现的可能性为1.0%～3.9%，而在治疗Oddi括约肌狭窄的患者群体中这一可能性可达到16.8%。术后乳头部狭窄通常认为可能是由于复杂的内镜手术如注射、加热探头治疗出血导致壶腹部过氧化和缺血所致[6]。

(2)内镜下十二指肠乳头球囊扩张：内镜下十二指肠乳头球囊扩张相较于乳头括约肌切开，其优点在于降低出血发生的风险，同时减少对Oddi括约肌功能的破坏，从而达到对远期并发症发生风险的降低，此外通常十二指肠乳头球囊扩张术被认为更容易在诸如Bilroth Ⅱ术后等存在解剖改变的情况下实行[7]。由于老龄人口的增加，被诊断为胆总管结石的患者中应用抗凝药物的比例也在增加。近年来有研究者对抗凝患者单纯行十二指肠乳头球囊扩张的安全性进行了分析，结果提示使用抗凝药物者与未使用者之间早期不良事件的总体发生率比较，差异无统计学意义[8]。

(3)内镜下鼻导管引流：内镜下鼻导管引流的优点在于首先可以早期、迅速降低胆管内压力，通畅胆汁引流，减轻患者症状，尤其适用急性化脓性胆管炎的患者。其次也可经鼻胆管行胆管造影，从而明确胆管中是否存在结石残余。另有研究提示内镜下乳头括约肌切开取石、内镜下十二指肠乳头球囊扩张术后放置鼻胆管引流可有效降低ERCP术后胰腺炎的发生风险[9]。针对鼻胆管存在的各项不足，有研究者研发了一种将鼻导管与胆肠导管相结合的新型导管，是由5-Fr ENBD导管 (250cm)、8.5-Fr内镜胆管支架管 (7cm)和8-Fr胆管支架推管 (230cm)组成。实际应用时，当胆管造影、充分的胆管引流和胆汁收集完成后，将ENBD导管释放，仅留置内镜胆管支架管，从而实现由外引流到内引流的转换[10]。

(4)胆管支架：胆管支架与PTCD和鼻导管引流相对，胆管支架作为一种内引流形式应用于临床中。包括塑料支架、全覆膜金属支架以及诸如防移位支架、放射性支架、紫杉醇洗脱支架等具有特殊功能的支架。其优点在于首先内引流这一形式有效地避免了消化液的丢失，减少了对患者食欲以及营养吸收的影响。其次避免了鼻胆管留置造成的咽部不适感，而且支架质地柔软，易于放置，放置与排除过程中造成出血、穿孔等并发症的风险较低。而其局限性在于无法对所引流胆汁进行观察与检验，同时无法经鼻胆管造影观察结石残留情况，此外胆管支架存在自行移位乃至脱落的可能[11]。

2.经皮穿刺治疗胆总管结石:经皮穿刺治疗胆总管结石从最初的经T管取石发展到经皮肝穿刺、经皮胆囊穿刺治疗胆总管结石。其主要作为在胃肠道手术重建后以及内镜下治疗失败或难以实现时的一种非手术治疗胆管疾病的一种替代方法被应用。其主要是通过超声引导下寻找肝内较粗的胆管或胆囊进行穿刺置管，一方面可通畅引流胆汁快速缓解患者症状，同时也可进行碎石并推入十二指肠内。现已可在超声引导下肝内胆管置管的同时在胆总管内放入胆管支架或应用网篮取石。

三、外科手术治疗

1.腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管探查术：腹腔镜下胆囊切除术联合胆总管切开探查是腹腔镜下治疗胆总管结石最常用的方法，相较于经胆囊颈管胆道镜探查，胆总管切开取石不需要特殊插管和扩张胆囊管的设备，同时可以去除各种大小的结石。通常认为其适应证包括较大的胆管结石(直径>6～8mm)、多发胆管结石、近端胆管结石、小而迂曲的胆囊管、严重发炎胆囊管、术前曾接受胆囊切除术以及各类内镜治疗下失败的情况。而胆总管直径<7mm、肝门部重度感染、重度胆管炎、长期黄疸的被认为是腹腔镜下胆总管切开探查的禁忌证[12]。

对于胆管炎患者，确保持续通畅引流胆汁对于预防胆管炎复发和确保败血症的解决尤为重要。由于T管放置可以解决胆管水肿和痉挛，同时防止胆汁淤积。此外还可经T形管进行胆管造影，对残留结石进行取石。以往胆总管切开探查术后放置T管是被推荐的。近年来有研究提示一期缝合胆总管后发生胆漏、术后结石残余的风险与留置T管无明显差异，而且与一期缝合胆总管比较，长期T管留置增加了胆汁性腹膜炎发生的风险[13]。有研究认为一期缝合胆总管后胆漏的发生率主要与胆总管的直径以及外科医生操作的经验有关。当胆总管直径较小时胆管壁较薄，在缝合时发生胆汁漏出。另一方面缝合后由于组织水肿出现暂时性胆管狭窄，致使胆管内压力升高，发生胆漏。另有研究报道一期缝合胆总管后术中应用人纤维蛋白胶可有效降低患者术后发生胆漏的风险。

与常规手术中应用的前壁胆总管纵行切口相对，近年有研究者提出可在胆总管与胆囊管汇合处切开，行成一个有胆总管外侧壁与胆囊管内侧壁构成的V形切口。其主张这种切口的有利点在于可提供一个更大的空间以供胆道镜进入，在胆总管未扩张的情况下亦可轻松的施行。同时值得注意的是这种单纯在腔镜下操作来关闭这种V形切口存在一定困难，另一方面对于已存在胆总管扩张或巨大结石的情况下，这种切口相较传统前壁切口并无明显优势[14]。

2.腹腔镜下胆囊切除术联合经胆囊颈管胆道镜探查：在各类胆总管探查途径中，经胆囊颈管探查被认为是侵入性最小的方法。这种方法很大程度上保护了胆总管的完整性，避免了胆管切开术，同时保留了Oddi括约肌的功能，而且还可同时进行激光或液电碎石。经胆囊颈管胆道镜探查取石的结石清除率与经胆总管切开取石相当，同时经胆囊颈管胆道镜探查取石具有手术时间短、失血量低等优点[15]。

以往认为胆囊管直径<4mm为经胆囊颈管胆道镜探查取石的禁忌证，主要由于当胆囊管直径<4mm时可能取石失败。近年来有研究者认为胆囊管直径<4mm并非手术的绝对禁忌证，一方面在胆囊管没有严重的炎症所致的胆囊管组织脆弱时，适度扩张胆囊管以使胆道镜可安全通过。另一方面研究者发现在进行经胆囊管胆道镜探查的患者中，在胆囊管内径为6mm的患者群中取石失败或结石残留的发生率最高。研究者认为以往由胆囊管直径与结石直径所制定的手术禁忌证过于片面，可能对于能否取石成功更重要的是在于胆囊管直径与结石直径的比值。

笔者所在中心针对继发性胆总管结石的治疗采取多种方法灵活运用的方案，通常首选经胆囊颈管胆道镜探查取石，对于诸如胆囊颈管纤细、胆囊颈管与胆总管伴行较长、胆囊颈管冗长扭曲、以及胆囊管汇入部位异常等解剖变异情况，采用微切口技术进行再次的尝试。对于结石直径较大，无法直接从胆囊管取出的情况，则可联合应用碎石术，碎石后再经胆囊管取出，从而提高经胆囊管途径的成功率，故笔者所在中心经胆囊管途径探查取石的成功率可达91%[16]。如果术前评估提示存在明显经胆囊颈管胆道镜探查禁忌证或术中发现经胆囊颈管探查困难，则行胆总管切开探查取石或先行消化内镜下ERCP治疗待患者症状缓解后二期行手术治疗。

经胆囊管胆道镜探查能否可行还取决于胆囊管与胆总管分叉角、解剖变异以及结石的位置和数量。此外对不同类型的胆囊管切口、以及所应用胆道镜类型对于经胆囊颈管胆道镜探查取石可行性与术后并发症发生率的影响还需要进一步探究。

四、展 望

随着技术的不断革新以及多学科之间的相互学习与借鉴，微创手术必将成为肝胆外科手术的首选方式。对于肝外胆管结石的诊断，一方面是在于对于解剖结构更精确的显示，从而避免术中不必要的损伤；另一方面在基层医院通过更快捷、简便的手段对患者病情做到准确的评估，从而做到及时正确的处理。在继发性肝外胆管结石的治疗上，不论是应用消化内镜治疗还是腹腔镜治疗均取得了良好的治疗效果。同时多种不同手段互相取长补短联合治疗胆总管结石也是未来发展的一个方向。当下研究的重点主要在于不同处理方式之间的操作时间、术后并发症以及住院时间和花费的对比，从而选择出得以在基于个体情况下选择出最合适、最安全、收效最高的处理方式。但是也应注意到由于各地区经济卫生条件不同，所谓的最佳方案并不一定能在所有地区实现。对于肝外胆管结石的处理至今国际上尚未形成某一统一共识，这可能也与不同国家及地区的经济状态不同、疾病谱不同以及不同医院技术水平不同有关。而这一问题则需要今后开展多中心协作研究来解决。