TCT与阴道镜下宫颈活检在宫颈癌诊断中的应用研究进展

王 蕊

天津市第一医院妇产科 300100

全球每年约有27万女性死于宫颈癌，严重威胁女性生命健康[1-2]。2008年科学研究发现，宫颈长时间的人乳头瘤病毒(HPV)感染是导致宫颈癌的主要病因。HPV感染是人群中较为常见的瞬时性感染，大多数患者在2年内会被免疫清除；但当机体无法有效清除时，会导致基因结构以及功能的改变，进而引发宫颈癌。宫颈癌在疾病进展阶段存在较长的癌前病变期，进行早期筛查对预防以致消除宫颈癌至关重要[3-4]。然而，任何筛查检测技术均各有优缺点，随着TCT技术与阴道镜的广泛应用，提高了宫颈癌的筛查准确率，对宫颈癌的有效防治具有重要意义。本文就宫颈癌TCT技术与阴道镜下宫颈活检筛查方法及联合应用现状进行如下综述。

1 液基薄层细胞(TCT)检测

TCT是目前国际上检测宫颈癌及癌前病变最先进的细胞学技术。美国妇产科学院在上世纪90年代建议所有有性生活或是年龄满18岁妇女，每年都应该作宫颈细胞学抹片筛查，当连续3次或以上检测结果均为正常的患者，则由医生决定是否减少检查次数[5-6]。宫颈细胞学检查包括巴氏涂片和TCT技术，近几年来，临床研究统计，巴氏涂片检测宫颈癌的假阴性率在10%～20%之间，有的甚至能达到50%；而TCT检测因其伤害小，特异性高，对宫颈癌细胞检出率高达100%，渐渐将巴氏涂片所取代。

TCT是采集细胞学标本及玻璃片制备技术中的一项重大突破,该项检测应用于1996年，由美国FDA认证，被推荐代替传统宫颈刮片涂片检查，2年后我国临床投入使用[7-8]。常规巴氏涂片受受检者血液、黏液以及炎症反应等因素的影响，常导致样本模糊，引起检测误差。而TCT检测运用先进科技，在临床实验中将宫颈样本病变细胞完整地收集于特殊保存液中，然后将标本保存液与载玻片、一次过滤器置入液基制片机中，将采集的细胞经离心、分层等技术与黏液、炎性细胞分离，并均匀分散转移至载玻片上，然后通过新柏氏仪处理后制成TCT涂片,再予以病理检测及诊断。这种TCT涂片的优点是片面清晰,阻碍观察因素少，采用薄层制片技术，使细胞不重叠，形态分散均匀，在检查高度或者是低度宫颈病变的准确性明显高于传统宫颈涂片，并且有可重复性。因而大大提高宫颈细胞标本满意度及癌前病变CINⅡ、CINⅢ的检出率[9-10]。并减少重复做宫颈刮片巴氏涂片测试的次数，减轻了患者因被重做测试产生的不必要焦虑、担心负性情绪。此外，TCT检查在提高宫颈癌细胞检出率的同时，还能发现如霉菌、滴虫、衣原体等微生物感染，是目前应用于宫颈癌筛查的最先进细胞学技术。

李瑞珍等[11]报道, TCT对宫颈高度病变患者的诊断敏感性为92.9%、特异性为88.4%。Chen等对988名妇女分别予以宫颈巴氏涂片和TCT细胞学检查，发现TCT诊断不典型鳞状细胞及腺细胞的灵敏度均提高至80%，高于巴氏涂片检查灵敏度(43.1%)。瞿晓怡等[12]研究表明，TCT诊断宫颈病变的准确性与组织病理学呈高度正相关性，总体上看,可以认为TCT和组织病理学检查在反映宫颈病变程度上有较好的一致性。TCT在病原学诊断上有一定的检查优势，可识别滴虫、HPV以及白色假丝酵母菌等病原体。此外，TCT取消了巴氏涂片五级分类法，而是采用Bethesda报告系统，分以下3种情况：(1)未发现上皮内病变或者是恶性改变，包括正常组织和炎症；(2)鳞状细胞异常，包括鳞状细胞癌、鳞状上皮内病变(包括鳞状上皮内低度和高度病变)和不典型鳞状细胞(ASC-US)；(3)腺细胞异常，包括不典型腺细胞和腺癌。Bethesda报告系统突破了传统巴氏涂片五级分法“癌”与“非癌”界定的局限性，能够直接反映细胞学的改变，对癌前病变有明确的诊断标准，提高了异常细胞的临床发现率[13-14]。细胞学检查的诊断结果不仅会受到取样质量以及制片技术的影响，还与阅片医师的诊断水平明显相关，因此，TCT检查也存在一定的缺陷与不足：(1)细胞离心分散操作时可使细胞标本产生变化，引起细胞组织地破损以及异常凝聚；(2)导致细胞以及细胞核大小的改变；(3)受制备技术的限制，背景材料易发生丢失、改变。因此，TCT细胞学检查对异常细胞仍有一定假阴性率。

TCT取样的注意事项:嘱咐患者取材前24h不上药、不进行阴道冲洗、不过性生活、不使用窥器及润滑剂，以免影响标本后期制备；尽可能避开经期,妊娠期妇女可在妊娠中期取样；可用于接受激素替代治疗妇女检测；取材时如宫颈出血，应停止操作；避免3个月内重复取材；适合所有有性生活妇女，建议每1～2年检查1次。

2 阴道镜(colposcope)及镜下宫颈活检检查

阴道镜是德国学者Hans Hinselman在1925年发明的，经过近年来技术的不断发展，阴道镜直视下活检已广泛应用于临床对宫颈疾病的诊断，特别是关于宫颈上皮内瘤变(CIN)及早期浸润癌的检查[15]。阴道镜原理是通过显微镜放大受检者宫颈及下生殖道的电子信息检查技术，可直观地观察宫颈表面血管和微小病灶结构以及评估其病变，通过醋酸白上皮、碘反应来评估宫颈病变，并可进行图文打印、摄影以及储存，同时可镜下取疑似病变组织进行病理活检，避免了宫颈活检组织取材的盲目性，提高了诊断阳性率和准确性。

2.1 阴道镜检查指征 经TCT检查初步发现为ASC-US及以上分型者；宫颈刮片初步筛查发现为巴氏Ⅱ级或以上者；检验医师肉眼观察发现可疑癌变，需要对可疑灶进行定位活检者；可疑尖锐湿疣、阴道腺病者；阴道恶性肿瘤；宫颈、阴道生殖系统病变治疗后复查及疗效评估者。

2.2 阴道镜检查临床应用价值 阴道镜检查价格低廉，且是一种无创性操作，在临床上应用较为普遍，对于宫颈疾病诊断具有较高的敏感性，但存在一定的漏诊缺陷。国内研究报道表明，阴道镜下直观观察及图文影像对CIN拟诊的诊断敏感性和特异度分别为84.2%、51.6%。国外有文献采用阴道镜筛查宫颈病变时，其对HSIL的诊断敏感性、特异性分别为98.13%、45.11%；对LSIL的敏感性和特异度都较高，分别是71.14%、81.13%。Bosze等[16]研究指出，与TCT、巴氏涂片等细胞学检查相比，阴道镜可显著降低宫颈癌临床筛查的假阴性率。华西大学第二医院2011年研究报道，对260例患者行阴道镜直视下宫颈活检，并以宫颈锥切结果作为金标准，发现阴道镜对宫颈疾病诊断敏感性、特异性分别为97.9%、71.2%；且拟诊结果与病理诊断符合率为82.7%。

由于阴道镜诊断的特异性较低，西方发达国家并不以其作为筛查的首选方法。为提高阴道镜宫颈疾病筛出的准确率，临床常常将阴道镜与病理学检查相结合。通过阴道镜显微放大直视下取宫颈活检组织比常规四点活检命中率高，在提高活检阳性率的同时，又避免了不必要活检，对早期宫颈癌及癌前病变有着较强的敏感性及特异度，是早期宫颈癌筛查的一个重要手段。阴道镜下宫颈活检可发现肉眼不易发现的异常上皮、可疑病灶，并结合活检组织病理检查，提高了诊断的阳性率及准确率；阴道镜可直观地观察受检者宫颈被覆的细胞特征，再进行醋酸及碘染色，能早期发现CIN。降低了遗漏的可能，并确诊其范围及位置，为手术治疗提供参考。赵岩等[17]抽选1 900例宫颈疾病拟诊患者，对其中802例行阴道镜下宫颈组织活检，发现CINⅠ级22例、Ⅱ级91例、Ⅲ级19例，宫颈癌12例；阴道镜诊断宫颈疾病的敏感度、特异度为96.1%、90.1%，准确率为98.4%。因此，阴道镜检查及宫颈活检在早期宫颈癌和癌前病变诊断中发挥重要作用。同时，阴道镜还可介导激光、微波、冷冻、锥切术等操作，保证宫颈疾病治疗后病灶的彻底清除，减少复发及再手术。

2.3 阴道镜检查的应用缺陷 阴道镜是一种形态学技术，目前尚缺乏统一的国际性图像诊断标准，对病变部位的观察及图像诊断受操作者主观因素、片面性的影响，易产生误差；另外，病灶难以暴露或者是转化区位于受检者宫颈管内，CINⅠ级病变与正常转化以及炎症的区别难度，导致阴道镜亦存在一定的漏诊缺陷。尤其在绝经后妇女，体内雌激素水平降低使宫颈转化区回缩，因此需要结合宫颈管搔刮术或者是细胞学检查来提高准确率。

3 TCT联合阴道镜检查对宫颈疾病的诊断价值

TCT细胞学检查在临床应用较为普遍，是宫颈恶性病变临床初筛的常用手段，但其存在一定的误差，即使TCT细胞学检查结果异常亦不能准确确定病灶的具体位置、范围。而阴道镜检查，由于图像多变，对检查者组织学、病理学知识水平以及临床经验的综合要求较高；有时还会受如生殖道感染、检查前灌洗或不成熟鳞状上皮化生引起醋染白色上皮、宫颈管内回缩及微小病灶暴露困难等外界因素地干扰，都会导致阴道镜诊断的误诊及漏诊。TCT细胞学发现癌细胞，而采用阴道镜检查可能显示正常，研究发现，TCT检测和阴道镜宫颈活检是两种互补的检查方法，应将二者联合应用。王春颖等[18]研究表明，TCT检查结合阴道镜及镜下宫颈活检与仅行阴道镜检查相比，其对宫颈病变的诊断符合率明显提高，证明了两者结合应用，诊断效果更为显著。TCT细胞学检查装置可对受检者宫颈管、鳞柱交界及阴道脱落细胞进行全面采样刮集，制成均匀分散的薄层涂片，是一种高质量标本，可清晰地观察异常细胞，阳性检出率高。而TCT检查异常后，在行阴道镜检查时会更细致的观察宫颈病灶形态和结构，进一步发现病变，阳性率从而提高。

4 展望

宫颈癌是一种病因明确、发生过程漫长、可预防的恶性肿瘤。多种宫颈癌筛查方法均有各自的优缺点。在我国，HPV疫苗仍属于自费范畴，临床尚未广泛使用，宫颈癌早期筛查仍是预防宫颈癌的主要方法。宫颈癌筛查方法有传统的巴氏涂片法、HPV-DNA检测、病毒和宿主细胞DNA甲基化以及miRNA等癌症进展标志物检查等，各种筛查方法各有优缺点，应优化组合；同时由于资源有限，有些较好的筛查方式价格较高，对于发展中国家来说难以普及。因此，在宫颈癌的筛查方案中，要结合当地的实际经济情况，以最经济方案达到最佳效果。TCT与阴道镜下宫颈活检联合检测可提高其诊断准确性。阴道镜检查能保存临床资料，且两者经济费用较低，两者联合应用是一种容易让患者接受的无创性初筛方法。同时目前迫切需要加大对国内经济不发达地区的医疗投入，提高基层工作者的知识技术水平，让更多妇女受益。