基于叙事的医患视域差异融合的机制探讨*

张 言 薛文俊 任晶晶 王惠琳 王艳红

近年来，一些国内学者已经对医患关系的影响因素进行了研究，包括医疗体制不健全[1]、医患关系的物化[2]以及医学人文教育的缺失[3]等宏观方面，也包括医患间的信息不对称、患者较高的就医期望[4]以及医生不恰当的沟通用语[5]等微观层面。但是，这些原因都未能从医患双方视角剖析医患关系障碍的机制，笔者试图从医患视域差异分析医患纠纷最本质的原因，进而提出通过叙事医学跨越医患视域的鸿沟，实现医患之间的视域融合。

1 医患视域差异

视域的概念源于哲学阐释学，它是探究理解和解释的一种哲学范式，于20世纪60年代后流行于西方。伽达默尔[6]的著作《真理与方法》系统介绍了哲学阐释学，并提出了一系列概念如“前见”、“视域”等。所谓“前见”就是理解者对事物的理解会受个人知识和观念的影响，即在理解事物前我们已具备的价值观念和思维方式等。“视域”即看视的区域，这个区域包含从某个始发点出发所能看到的一切。解释者和被理解对象都有各自的视域，解释者通过在自己视域里的解读来实现对被理解对象的理解。在医患关系中，这里的“被理解对象”就是患方，解释者即医生，二者的视域融合度越高，他们之间同质的内容就更多，在治疗中就更能达成一致。

在医患互动过程中，医生和患者主要存在如下几个方面的视域差异。

第一，医患知识结构差异。医生是经过医学专业培训、临床技能全面的高素质人才，医患之间对于疾病这一客体的认识，医生占据主导地位，而患者则处于相对弱势[7]。医生需要通过语言来弥补患方对医学知识的缺陷，使患者切实地参与到疾病决策过程中，同时用关怀之心消除患者对医学冷科学的恐惧。但当前我国大部分医生受自身教育模式的限制，忽视对患者的理性沟通和情感沟通，进而在诊治患者的过程中，产生“说了也不懂”的想法。医患之间若未能通过沟通来弥补医患间知识和教育的不平等，引起分歧是必然的。

案例1：杨某，女，34岁，妊娠26+周(自然受孕)，高血压合并子痫前期，2015年12月28日收入院。既往高血压病史十余年，胆囊结石等。住院后经系列检查和专家会诊，病情相对平稳。2016年1月11日，杨某出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效后死亡。初步判断猝死原因为主动脉夹层破裂。患者丈夫表示，在患者住院期间，曾因妻子不明原因胸痛多次去找主治医生，但均被告知注意观察，并通过量血压、测体温、服用头孢等简单的方法对其进行处理，直到产妇病危。患者丈夫表示，妻子虽被怀疑死于主动脉夹层破裂，但院方在抢救时不及时、方法不当的责任推卸不了[8]。

从这次事件可以看出，医患双方的分歧主要是由于医患间知识结构差异引起的。主动脉是身体最重要的主干血管，血流量巨大，就像“大水喉”承受着直接来自心脏跳动的压力，具有循环通路、调节体循环血管阻力与心率的作用。由于主动脉惊人的血量、血流速度，多数患者会在主动脉夹层破裂发病后数小时或数天内死亡。高血压是主动脉夹层破裂的重要原因，在妊娠合并高血压的孕妇中，主动脉夹层破裂的病死率极高。在医生看来，孕妇已是高龄产妇，妊娠过程应密切监测病情，而测量血压、体温等是对患者体征密切监测的重要措施，是及时发现患者病情变化的信号。但对患者及家属来说，仅监测血压是医生不负责任和医疗技术薄弱的表现。面对患方缺乏基本医学常识的现状，倘若医生能在治疗初期将其病情程度、治疗方案以及疾病在诊治过程中出现的任何不良后果提前告知患方，提高患方在疾病方面的专业知识，就能避免此次纠纷。由此可见，正是由于医患间知识结构的差异，造成了对疾病结果归因的分歧，进而引发医疗纠纷。

第二，对疾病认识的差异。医生和患者对待疾病存在着两种不同的认识，即医生的理性认识和患者的社会认识。医生的认识基于其教育背景，对待疾病，医生追求的是疾病的普遍性和可复制性[9]。在他们眼中，疾病只是白细胞的增多、体温的异常、身体外观的改变，他们认为只要通过查体和实验室检查，就能实现对患者疾病的唯一正确认识，这就是医生的理性世界。而患者的视域同样由他的知识水平、文化程度和生活经历等各方面交融所形成，看待疾病充满着主观色彩，对疾病是一种切入身心、身陷其中的认识和体验。

案例2：一位来自克拉玛依的患者如是说道：“我们老百姓，对于这些不懂的事情，都害怕的很，有一种恐惧感。像这个什么细胞啊，细菌啊。我们到哪儿知道去呢，生病了来医院也是很害怕的。但是医生他们不害怕啊，见多不怪就是这个道理么。所以我们害怕的东西，脑子里就有好多套方案，要是肿瘤了医生怎么给我治，要是一般的炎症，医生给我打什么针。这些事情都想好了以后，就不害怕了。可是医生不，医生就是看事实说话。他们要那个抽血化验的数字。看你的血糖血压都在不在正常范围内。”

案例2中，患者患病后，首先感受到的是对疾病的恐惧和陌生感，是患者对于疾病这一客体产生的社会认识，而医生关注的是各项生理指标，即理性认识，医患对疾病认识的差异往往是医疗实践中产生分歧的原因[10]。

第三，医患对病痛感知的差异。面对疾病，患者通常是体验到“生病” (illness)，对于他们来说，疾病在于疼痛会干扰工作，导致失业；突发的心脏病导致他们对死亡的恐惧；或者由于疾病引发性无能导致婚姻破裂。这些都是疾病引起的身体、心理和社会关系的紊乱，是这些症状和病残带给他们的意义。患者去医院就诊，无非就是去医院向医生诉说疾痛，重建生活的意义。但是，在市场化的医疗环境下，医生仅把患者看作“客体”，他们追求诊断的唯一性和精确性，而患者的自述和治疗想法大多被分解为专业术语和检验参数，在科学的视野内对疾病进行诊断、归类和解释。正是医疗职业的精准性造成医生对患者疾病体验的忽视，从而使双方在医疗实践中产生分歧。

案例3：一位65岁的中年女性患者因肢体发麻前往某医院就诊，经查原因系脑部血管病变所致，随即收住神经内科，予以常规治疗。入院第五日，医生查房时，患者告知医生，自己近几日食欲不好，胃部不舒适，患者话语未落，医生就立即开了一张胃镜检查单，医生走后，患者小声说道：“因为住院，家人轮番来医院照顾我，小外孙都没人照看，觉得自己给家人添了很多麻烦，又睡不好吃不好，感觉自己都是累赘了，医生也不听我讲，就知道给我开一堆检查单”。

案例3中的医生过分地依靠生理指标来检查疾病，忽视患者的患病体验，缺乏对患者病痛的感知，而这往往会造成患者对医生信任的缺失。

2 通过叙事医学实现视域融合

胡塞尔认为“主体之间的世界是主体之间经验的衍生物，它基于同理心”[11]，“我”通过移情产生“共同经验”来形成共同的理解。哲学阐释学发展了胡塞尔的主体间性思想，强调认识主体间的互动合作、彼此认同是客观事物得以认识和理解的基础，认为主体之间是对话关系，通过主体间的平等对话和充分理解实现“我的”视域与“他的”视域的“融合”，生成一个新的更大视域[12]。叙事医学为实现医患间的视域融合提供了很好的途径。

2001年，美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔·卡伦将文学研究中的叙事方法和医学专业知识及临床经验相结合，探索出面对人类疾病和痛苦更人性化的方法——叙事医学。叙事是对故事的描述，是人们将知识和经验组织成语言来表达的方式和途径[13-14]。叙事医学能够弥合医患分歧，实现视域融合，是因为：(1)叙事医学下的对话是医患之间平等的对话，即医生和患者通过相互尊重、相互交融的对话过程形成对疾病共同的理解，对治疗方案所达成的共识。(2)通过叙事，医生体验到患者的生命故事，了解患者疾痛的意义，从而实现医患间的共情[15]。(3)具备叙事能力的医生能够耐心地向患者解释疾病，患者及家属能够充分地表达意愿，增进彼此的了解和信任，使医患间的和谐关系达到顶峰。

2.1 叙事医学之医患对话

在叙事医学的实施过程中，患者所患的疾病就像一个由各种信息组成的文本，医生和患者是这个文本的阅读者，医生通过对文本信息的阅读以及自己的知识经验来选择治疗疾病的方法，以“观察”的方式在自己的视域里构建疾病的认识，患者根据自己的经历来描述主观感受，以体验的方式阐释疾病[16]。通过对话，医生与患者的视域进行融合，二者从共同的视角对疾病进行解读，具备叙事能力的医生不仅能够了解到患者身体的病理生理结构，更能够挖掘患者的故事，从患者的角度体验疾病，深入观察患者内心对疾病的感受[17]，形成对疾病新的理解，患者也切实感受到疾痛的意义，进而自我扬弃和自我完善，二者在原有视域的基础上，形成了一个更大的“新视域”。

2.2 叙事医学之共情

实现医患同心的医疗，最重要的是通过医患间的深入了解而凝结的共情[18]。共情在叙事医学中主要反映在平行病历的书写。平行病历是卡伦[19]把叙事的概念和方法引入到临床教育中，要求医学生在临床工作中为患者书写一份与专业医疗记录完全不同的融合患者生活、社会网络的人文病历。平行病历是医生叙事的具体呈现，是医生在临床工作中通过倾听患者患病的主观体验，感受患者患病的痛苦而形成的“影子病历”[20]，也称为反思性写作。通过非医学术语记录患者的诊断和治疗经历，通过真诚的情感对话，记录疾病背后的痛苦，能够使医生投入到患者独特的情境中，想象患者的境遇，从患者的立场去体验事件，并能反思自己的所作所为对患者造成的影响，从而实现客观与主观的统一、临床思维与人文思维的互补。

例如，一位住在ICU的患者，目睹了邻床患者的离去，内心被恐惧所充斥，她告诉医生，这里很晦气，自己是不是也会像邻床患者一样死去，强烈要求转入其他病房。但是对于患者现在的病情，还达不到转入普通病房的条件。医生关注到了患者的神情以及情绪状态，意识到患者恐慌的眼神，了解到患者是因为邻床患者的离去产生了恐惧感，医生用耐心的语气向其解释病情，让她理性地看待自己的疾病，并给她增加信心，鼓励她克服内心的恐惧，并积极配合治疗。就是在这样的对话过程中，患者的想法以及自身的独特性展现出来，医生能够理解患者的心境，通过对话使其消除恐惧，缓解情绪，战胜疾病。

具备叙事能力的医生能够切身地体会到疾病带给患者的意义，随着医生与患者的视域融合，医生的视域更加的宽广，全面地了解到患者的情感、心理、社会和家庭需求，进而为患者提供有效的临床帮助[21]；患者通过与医生的沟通，不断更新自己的日常视域，更加理性地认识疾病的成因和变化，积极配合医生的诊断和治疗，从而使和谐融洽的医患关系达到顶峰。

3 结语

医患互动过程中，患者的叙事使“生活世界的声音”摆脱了“医学的声音”的压制，让医护人员充分认识到理解患者的体验和经历有利于病情的诊断、治疗，是让患者回归正常生活的重要途径[22]。叙事医学使医患双方的视域相互交融，将原来视域中不合理的东西在更大的视域中得到调整和修正，进而达到更为全面的理解，从而实现医患的“视域融合”，这对改善当前紧张的医患关系，促进医患和谐具有重要的意义。