589 例患者666 个上颌窦底提升术前上颌窦解剖变异及病变的CBCT观测研究

王旭冉 张宇 邸萍 蒋析 林野

上额窦底提升术作为一种有效的骨增量手术方法，已得到临床医师的广泛应用[1]。然而，上颌窦解剖变异及病变被认为是导致黏膜穿孔乃至植骨失败的主要原因之一，一直困扰着临床医师[2]。本研究的目的拟通过CBCT进行上颌窦解剖变异及病变的解剖形态学观察，探讨上颌窦解剖变异及病变的发生与分布，从而为降低上颌窦底提升术手术风险，提高手术成功率提供解剖形态学参考。

Tatum[3]在1976 年最先报道了上颌窦底提升术，而美国医生Boyne和James[4]于1980 年发表了第一篇相关文献。此后，Summers[5]于1994 年提出了上颌窦内提升植骨种植技术。然而，有较多研究证实上颌窦解剖变异大，有患者常伴有炎症，不同个体，甚至同一个体左右两侧上颌窦之间也可能存在差异[6-7]。这些解剖变异的存在，增加了上颌窦底提升术的风险[7]。CBCT因其造价低、辐射剂量小、图像质量可满足临床需要等特点，已被广泛用于口腔颌面部检查诊断[8]。

国外仅有零星文献报道了关于牙种植相关的上颌窦解剖形态观察[9]，然而国内尚未见到上颌窦底提升植骨术前应用CBCT较全面的观察国人上颌窦解剖变异及病变发生率及其临床意义的相关研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取自2012-07～2015-06于北京大学口腔医院种植科行上颌窦底提升术(包括经上颌窦前外侧壁入路及牙槽嵴顶入路)的中国籍患者。纳入标准：①病历基本信息完善；②术前行术区CBCT检查；③上颌窦CBCT影像清晰。排除标准：①上颌窦下三分之一显示不全；②X线伪影明显，影响评估；③上颌窦区接受过手术治疗。

1.2 实验设备

应用Planmeca ProMax 3D Max进行术前CBCT的拍摄。CBCT参数设置为电压90 kV，电流8 mA，曝光时间12 s。所有CBCT均由专业的放射科医师进行扫描拍摄。

1.3 数据分析

本研究采用描述性统计方法，SPSS软件进行统计分析。经培训后由专人进行数据测量，各项指标均由同一人测量。测量人员应用Planmeca Romexis 3.6.0.R系统软件的专用工具进行上颌窦CBCT影像的测量,是目前国际上本研究领域普遍采用的测量方法。

1.4 观测项目

1.4.1 上颌窦分隔的高度及部位 自上颌窦底骨质水平到分隔最高点的距离为上颌窦分隔的高度(图 1)。前磨牙区为上颌窦前部；第一磨牙及第二磨牙区为上颌窦中部；第三磨牙区为上颌窦后部[10]。对于后牙缺失的患者，本研究采用González-Santana等[11]的划分标准，做两条垂直于上颌窦底的直线，将上颌窦内壁及后壁间的区域平均分为前部、中部、后部。

图 1 上颌窦分隔Fig 1 Maxillary sinus septa

1.4.2 上颌窦黏膜的厚度 上颌窦黏膜在CBCT上显示为上颌窦底高密度骨组织影像上方的低密度软组织影像。在CBCT冠状位，垂直于窦底骨质测量缺牙部位上颌窦黏膜的厚度，在多个层面黏膜厚度不一致时，取缺牙部位上颌窦底最低点黏膜厚度值(图 2)。

1.4.3 上颌窦前外侧壁的骨质厚度 在CBCT冠状位上测量上颌窦前外侧壁开窗部位骨质的厚度。

1.4.4 上牙槽后动脉的走行及直径 观察上牙槽后动脉在上颌窦前外侧壁的检出率，并测量其直径。上牙槽后动脉在上颌窦前外侧壁的走行分为三型： ①窦内型(位于上颌窦黏膜下方)； ②骨内型； ③表浅型[12](图 3A～3C)。

图 2 上颌窦黏膜厚度Fig 2 The thickness of maxillary sinus membrane

A： 窦内型(位于上颌窦黏膜下方)； B: 骨内型； C: 表浅型图 3 上牙槽后动脉与上颌窦关系A: Intra-sinus(below the membrane); B: Intraosseous; C: SuperficialFig 3 The relationship of superior posterior alveolar artery with maxillary sinus

1.4.5 窦底骨质缺如情况 评估上颌后部缺牙区对应上颌窦底骨质缺如情况(图 4)。

1.4.6 上颌窦的宽度 上颌窦底上方5 mm处的上颌窦前外侧壁与内侧壁的水平距离(图 5)。

1.4.7 上颌窦囊肿 发生于上颌窦内的囊肿，多呈圆顶状低密度影(图 6)。

图 4 上颌窦底骨质缺如Fig 4 Discontinuity of the sinus floor

图 5 上颌窦宽度Fig 5 Maxillary sinus width

图 6 上颌窦囊肿Fig 6 Maxillary sinus cyst

2 结 果

本研究共纳入患者589 人，共666 侧上颌窦影像。其中男性297 例，女性292 例，年龄由19～78 岁， 平均年龄49 岁； 其中有77 例患者接受了双侧上颌窦底提升术。

上颌窦分隔的发生率为30.48%，平均高度为(5.72±0.37) mm。其中有10 例上颌窦出现2 个分隔。绝大部分分隔为冠状分隔，仅有7 例为矢状分隔。上颌窦分隔位于中部的发生比例最高，达46.48%，其次为上颌窦后部(37.56%)，上颌窦前部的检出率最底(15.96%)。上颌窦黏膜厚度≤2 mm的比例为60.36%，而其余39.64%的上颌窦黏膜厚度大于2 mm。 上颌窦前外侧壁的平均厚度为(1.38±0.05) mm， 其中大于2.3 mm所占比例为7.66%。上牙槽后动脉的检出率为66.52%，其中骨内型血管的检出率最高(64.79%)，其余依次为窦内型(34.09%)和表浅型(1.13%)。上牙槽后动脉的平均直径为(0.98±0.03) mm，其中65.91%的血管直径≤1 mm，而血管直径大于1 mm的比例为34.09%。上颌窦底骨质缺如的发生率为4.35%。上颌窦底上方5 mm处的上颌窦平均宽度为(14.20±0.19) mm。上颌窦囊肿的检出率为11.41%。

3 讨 论

上颌窦的解剖变异可能是上颌窦提升植骨手术中造成上颌窦黏膜穿孔的主要原因[2]，其中上颌窦底骨性分隔形态变异较大，术前准确诊断受限，术中难以直视，常常造成手术操作困难，导致上颌窦黏膜的意外撕裂和穿破[3,7]。

上颌窦分隔最早由Underwood[10]在1910 年报道，因此又被称为Underwood分隔。 上颌窦分隔的存在会增加术中黏膜穿孔的风险[13]。上颌窦底提升术中，当剥离分隔处的黏膜时，由于分隔突起，常会造成该处黏膜穿孔，进而增加手术时间。穿孔后则易导致感染[14]，以及由感染继发的骨吸收[2]。然而，也有报道认为穿孔虽与术后感染有关，但与种植体存留率无直接相关[14]。当上颌窦分隔存在时，Boney等[4]建议用小凿子凿平分隔并取出。也可采用w型[7,13]或2壁式开窗手术，可减少黏膜穿孔的风险[10,13]。上颌窦分隔的发生、部位及高度可能与缺牙时间及咀嚼肌的力量有关。而其明确的关系仍需进一步的研究证实。本研究发现，患者群中上颌窦骨性分隔的发生率为30.48%。

上颌窦黏膜在炎症状态下，可增厚10～15 倍[15]。当黏膜处于炎症病理状态下时，常丧失原有的弹性与韧性，而变得非常脆弱。有研究认为，当黏膜厚度在1～1.5 mm之间时，穿孔发生率最低，而当黏膜厚度过薄或者过厚时，其穿孔的发生率都会上升，尤其当黏膜厚度>2 mm时，意外穿孔发生率极高[16]。在本研究中，仅有13.81%例上颌窦黏膜在1～1.5 mm之间，而黏膜厚度>2 mm的比例为39.64%。这提示在上颌后牙区缺牙就诊患者中有较大比例上颌窦黏膜增厚患者，可能与患牙拔除前该区域的长期慢性感染有关，术中剥离上颌窦黏膜时应足够谨慎耐心，避免或减少黏膜穿孔发生。

上颌窦前壁厚度若大于2.3 mm，则认为是较厚的上颌窦前壁[13]。对于较厚的上颌窦前壁，建议先磨薄骨壁，再进行开窗预备[7,13]。上颌窦骨壁较薄的情况下，建议直接使用金刚砂球钻代替不锈钢球钻，或使用超声骨刀，以减少黏膜穿孔的发生率[13,17]。在进行开窗预备时，开窗的宽度应能满足使器械顺利通过，以免造成手术操作困难，推荐使用直径为3 mm以上的球型钻针进行初始预备[7]。

上颌窦外提升术区常常有上牙槽后动脉由后向前走行，无论是位于骨内型，窦内型还是表浅型，如意外损伤，都将将造成术野模糊，影响操作，甚至导致黏膜意外穿孔。本研究提示骨内型更为常见，术中尽可能选用超声骨刀预备开窗，力求避免损伤该动脉，以保证手术野清晰，顺利抬起黏膜。一旦该血管破裂，出血明显，影响视野，可采用电凝止血，或在内窥镜下结扎止血。然而，窦内型血管出血电凝止血可能会导致黏膜坏死，甚至穿孔，从而影响植骨的覆盖[7]。而且在术中并非常规备有电凝系统及内窥镜，因此对于小血管的出血，可等待其自动止血，或用纱布轻压[7]，如仍不能止血，术中可采用钳夹缝扎止血的方法。毫无疑问，术中出血会增加手术时间及使术野模糊不清，导致黏膜穿孔等并发症发生，因此应术前诊断，提前发现，准确分型对于术中操作，预防意外是有积极意义的。

上颌窦黏膜和口腔黏膜之间正常状态时因上颌窦底骨质的存在而互不接触。然而，拔牙后创伤性骨丧失或慢性重度牙周病骨吸收常常造成上颌窦底骨质缺如，导致口腔黏膜与上颌窦底黏膜直接接触粘连[7]。这种情况下，在分离上颌窦黏膜时极易导致上颌窦黏膜穿孔[13]，增加了手术难度。本研究中观察到4.35%患者出现上颌窦底缺如，术中均行特殊处理。提示该类患者术前准确诊断，有所准备，手术中需要仔细、耐心进行剥离，方可减少黏膜穿孔，完成手术。

上颌窦底的颊舌侧宽度直接影响手术难易程度，甚至可能增加术中并发症的发生。上颌窦宽度过宽，易导致植骨材料充填不满，植入种植体时导致种植体突破黏膜进入上颌窦内[13]。另外，上颌窦颊舌侧宽度越大，越不利于成骨，可能需要更长的愈合时间[18]。本研究观察到上颌窦底上方5 mm处的上颌窦平均宽度为(14.20±0.19) mm。术中应将上颌窦黏膜充分抬起直至上颌窦内侧壁，并植入充足的骨替代品，为种植体的稳固提供良好的血液供应及周围充足的新生骨支持。上颌窦宽度过窄时，将导致骨窗不能上抬致水平位，因而将影响植骨，此时可将开窗部位上移[7]，或者采用磨除骨壁的上颌窦造口法来避免旋入困难[19]。术前准确诊断，方可正确设计，预防并发症，顺利实施手术。

上颌窦囊肿的存在常导致上颌窦黏膜变性，易发生穿孔，因而上颌窦囊肿的存在通常被认为是上颌窦底提升术的禁忌症[1,4]。在本研究中，上颌窦囊肿的检出率为11.43%。有研究将上颌窦囊肿分为三类：①上颌窦真性囊肿，②潴留囊肿，③上颌窦假性囊肿[20]。据文献报道，在这3 种类型的上颌窦囊肿中，仅有上颌窦真性囊肿具有侵袭性生长的特征，可逐渐膨大并导致临近骨质的吸收[21]。而潴留囊肿和上颌窦假性囊肿是最常见的囊肿类型，通常因影像学检查时偶然发现[22]。Lin等[23]报道了较大范围的上颌窦假性囊肿摘除术后3 个月行上颌窦底提升术，再经过六个月的愈合期，行种植体植入术，并取得了良好的临床效果。在本研究中，绝大部分囊肿在影像学表现上倾向于上颌窦潴留囊肿和假性囊肿，尽管确切的病理学诊断仍待术后病理学检查，但术前准确诊断有无上颌窦囊肿存在，囊肿大小，准确位置等对于手术决策，手术方式，风险评估都有着极其重要的临床意义。

4 结 论

①上颌窦底提升植骨术前常规CBCT检查上颌窦的解剖形态及其变异、病变能够比较全面客观的反映相关上颌窦解剖形态； ②本研究中患者上颌窦观察结果提示，上颌窦病理性黏膜改变及分隔的发生最为常见，分别达39.64%和30.48%，上颌窦囊肿的检出率为11.41%，上述变异及病变可能是导致上颌窦黏膜穿孔的高风险因素； ③上牙槽后动脉的检出率为66.51%，其中以骨内型最常见(64.79%)，可能是上颌窦开窗时出血的主要解剖形态学因素。