穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的Meta分析

徐燕玲 霍莉莉

摘要：目的  通过对穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的临床疗效进行系统评价，寻找循证医学证据，进一步验证穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的临床效价，指导临床实践。方法   按照系统评价要求，计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方期刊数据库、维普中文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、Google Scholar关于穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的临床随机对照试验文献。检索时限从1995年1月～2018年3月。所得文献由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选、提取和质量评价，符合要求的文献采用Cochrane协作网提供的Review Manage 5.0软件进行统计分析。结果   最终纳入文献18篇，经Meta分析合并后结果显示：优势比（OR）为5.93，95%置信区间（CI）：4.66～7.55;18项研究同质性检验结果，自由度为17（P=0.02）。故采用固定效应模型进行分析统计计算、汇总统计量，OR合并后经Z检验，Z=14.45（P<0.01）。穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。结论  穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的临床疗效确切，优于口服药物、空白模拟等疗法。受纳入研究文献质量、数量所限，尚需更多设计合理、科学规范的高质量临床随机对照试验进一步验证其临床疗效。

关键词：穴位敷贴;小儿;反复呼吸道感染;

中图分类号：R473.72                                  文獻标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.025

文章编号：1006-1959（2019）01-0077-06

Meta-analysis of Acupoint Application in the Treatment of Children with Recurrent Respiratory Tract Infection

XU Yan-ling，HUO Li-li

（Disease Prevention Department，Shanghai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200082，China）

Abstract：Objective  To systematically evaluate the clinical efficacy of acupoint application in the treatment of children with recurrent respiratory tract infection， and to find evidence-based medical evidence to further verify the clinical cost of acupoint application in the treatment of children with recurrent respiratory tract infection and to guide clinical practice. Methods  According to the requirements of systematic evaluation， computer search Chinese Journal Full-text Database （CNKI）， Wanfang Journal Database， Weipu Chinese Journal Database （VIP）， China Biomedical Literature Database （CBM）， PubMed， The Cochrane Library， Google Scholar on acupoint application A clinical randomized controlled trial of children with repeated respiratory infections. The search time limit is from January 1995 to March 2018. The obtained literature was independently screened， extracted and evaluated by two investigators according to the inclusion and exclusion criteria. The compliant documents were statistically analyzed using Review Manage 5.0 software provided by the Cochrane Collaboration. Results  Finally， 18 articles were included in the literature. The results of the meta-analysis showed that the odds ratio （OR） was 5.93， the 95% confidence interval （CI） was 4.66 to 7.55， and the homogeneity test results of 18 studies were 17 （P= 0.02）. Therefore， the fixed effect model was used to analyze the statistical calculations and summarize the statistics. After the OR combination， the Z test was performed， Z=14.45 （P<0.01）. The clinical effect of acupoint application on children with repeated respiratory infection was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion  The clinical efficacy of acupoint application in the treatment of children with repeated respiratory tract infection is better than oral medication and blank simulation. Due to the limited quality and quantity of the research literature， more high-quality clinical randomized controlled trials with reasonable design and scientific specifications are needed to further verify the clinical efficacy.

Key words：Acupoint application;Pediatric;Recurrent respiratory tract infection

反复呼吸道感染 （recurrent respiratory tract infection，RRTI）是指小儿在规定时间（1年）内，上、下呼吸道感染次数频繁且超过一定范围的儿科常见病、多发病[1，2]。在本病治疗方面，中医中药因具有“多因素、多靶点、多环节”等特点，在控制“反复发作”这一环节上远期疗效优于西医[3]。近年来，随着临床研究不断深入，关于穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的各类文献报道不断增多，加速了此疗法的推广应用。但其疗效较之于其它疗法是否更具优越性，尚需进一步的临床验证。本文通过相关文献的整理、数据的挖掘、汇总及合并分析，利用循证医学的基本原理和方法对穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的临床疗效进行系统评价，从而得到较为客观、真实的循证医学证据，供后期临床研究参照。

1资料与方法

1.1文献检索来源  中文数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方期刊数据库、维普中文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）;外文数据库PubMed、The Cochrane Library、Google Scholar，总计检索出符合条件的中英文临床文献582篇。

1.2文献检索方法  计算机检索，分别以关键词、主题词联合检索式方法检索，检索时限从1995年1月～2018年3月，并追溯其参考文献。①中文检索词：“小儿”“穴位敷贴”“穴位贴敷”“穴位敷帖”“冬病夏治”“三伏贴”“伏九敷贴”“反复呼吸道感染”“复感”;②英文检索词：RRTI，Recurrent respiratory infection，application or acupoint application，children。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准  ①原始文献必须符合穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的临床随机对照试验;②治疗组主要以穴位敷贴为主，可合用一种其它治疗方法，对照组为不涉及穴位敷贴的其它治疗方法;③原始文献必须注明纳入研究的所有病例符合小儿反复呼吸道感染的诊断标准和疗效评定标准，研究对象符合RRTI。④年龄范围限定在0～16岁，其中，病例来源、性别、病程均不限;⑤原始文献语种不限。

1.3.2排除标准  ①不是临床随机对照试验。②实验组中穴位敷贴作为辅助治疗或对照组中涉及穴位敷贴治疗;③治疗组使用方法在3种以上;④病例诊断、纳入与排除标准不明确;⑤重复检出或发表的文献、综述评论、个案报道或讲座等。

1.4资料提取  由2位研究者根据纳入与排除标准，独立筛选文献、资料提取和质量评价。通过阅读题目及摘要进行初筛，排除明显不合格的文献。对筛入后的文献再进行逐篇阅读，将符合条件的文献利用计算机保存备用。对未收录全文的进行手工查找。最后，两名研究者交叉核对结果，对存在分歧的地方重新讨论决定。文献筛选流程及结果见图1。

1.5评价指标  文献质量评价依据Jadad量表[4]：①随机：说明随机并描述随机顺序的产生计2分，仅说明随机计1分，未随机化或不清楚计0分;②盲法：描述充分计2分，仅说明盲法计1分，无盲法或不清楚计0分;③随访：描述退出与失失訪的例数及原因计1分，未充分描述计0分。Jadad量表满分5分，3～5分视为高质量研究。

1.6统计学方法  应用循证医学协作网提供的统计软件Review Manage 5.0对纳入研究的文献进行合并分析。先进行异质性检验，检验水准采用α=0.01，P<0.01为差异具有统计学意义。通过判断异质性的大小，选择固定效应模型或随机效应模型进行Meta分析。分类变量计数资料用比值比（OR）或相对危险度（RR）表示，计量资料用加权均数差（WMD）表示，同时计算95%可信区间（CI）。文献发表性偏倚用漏斗图。

2结果

2.1纳入文献基本情况及质量评价  总共检索到国内外文献582篇，经过剔重、初筛、复筛，再根据纳入与排除标准，最终纳入18篇RCT，均为中文文献，累计2239例患者。18篇文献中：①随机方法：18篇文献分组均符合随机对照（RCT）研究，其中7篇描述了具体随机分组方法，11篇说明了随机试验但未描述随机分配的方法。②盲法：均未提及。③退出与随访：4篇提及随访研究，均无退出病例数。④基线可比性：所有文献研究报告的性别、年龄、病程等一般情况分布都比较均衡，基线可比性较好。⑤Jadad评分：由2名评价员依据Cochrane系统手册评价评分，均为低质量文献。⑥分配隐藏：4篇提及，见表1～表2。

2.2合并效应数据森林图   异质性检验结果：χ2=31.26，自由度=17（P=0.02），表明18项研究具有同质性，故选择固定效应模式进行分析、计算、汇总统计量，结果显示如图2。治疗组与对照组相比较，合并比值比是5.93，95%CI为（4.66，7.55），即穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的疗效优于同等条件下未使用穴位敷贴治疗的效果，平均为5.95倍;合并效应检验结果：Z=14.45，P<0.00001，表明两组的疗效差异有统计学意义，即治疗组（穴位敷贴组）临床总有效率较对照组（不包含穴位敷贴治疗的其他治疗组）高，见图2。

2.4偏倚分析  纳入研究的原始研究数>10，应用漏斗图法。结果显示，各项研究对称分布，说明发表偏倚影响较小，结论较为可靠，见图3。

2.5敏感性分析  18篇文献经研究逐个排除，再进行Meta分析并汇总灵敏度和特异度，结果未见明显改变，说明纳入文献的稳定性较好。

3讨论

小儿反复呼吸道感染成因复杂，具有反复性与迁延性。中西医内治虽取得一定临床疗效，但在本病的预防和防复中存在一些不足。经多年临床证实穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染的疗效确切、科学合理，受到越来越多人的认可，故而具有广阔的应用前景和发展空间。穴位敷贴疗法属中医外治法之一，在中医学整体观指导下，该疗法以中医经络学说为基础，以体表穴位为刺激点。通过敷贴药物的刺激，使药物离子经透皮吸收并起效，从而调和气血、调整阴阳平衡，达到患者康复与常人保健的目的[23，24]。此外，穴位敷贴实用性强且廉价安全、患儿及家长依从性好。敷贴期间如有急性呼吸道感染发作，当先对症治疗，待急性感染症状控制后，再进行穴位敷贴。它不作为替代或排除控制感染急症的其它治疗方法。因此，敷贴多针对易感儿缓解期进行治疗，成为不愿意长期服药、服药困难患儿的首选。

本次纳入文献中，在纳入病例的年龄、性别、病程等基线可比的前提下，汇总分析18篇文献治疗组的临床有效率均高于对照组，说明穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染具有较好的临床疗效。原因如下：①有2篇文献的治疗组（穴位敷贴为主联合一种其他治疗方法）临床有效率平均约为86.67%，其余16篇文献治疗组（单纯穴位敷贴）的临床有效率平均约为91.41%。由上可知，单纯穴位敷贴组的临床疗效优于非单纯穴位敷贴组，但由于受纳入文献的有效率差异偏大，如：单纯穴位敷贴联合西药的临床疗效低于平均有效率，故结论判断可能会以偏概全，需后期临床研究进一步证实。②治疗组疗程总体按敷贴的次数规定，一般集中敷贴1～3个三伏天来判定疗效。6篇文献的穴位敷贴疗程为3年，临床有效率平均约为90.08%，2篇文献敷贴疗程为1年，临床有效率平均约为85.55%，10篇文献研究指出敷贴疗程少于1年，临床有效率平均约为92.42%，综合以上，敷贴的疗程长短与总体疗效无正相关。分析原因可能是不同文献的敷贴方法不同所造成（包括：诊断标准、敷贴材料、单次敷贴持续时间、敷贴穴位、敷贴时间点的选择）。诊断复感病通常以“年”为单位，以呼吸道感染次数为判断条件。疗效评价根据每年呼吸道感染的次数、疾病症状积分等评定，纳入文献部分未遵循上述评定原则，建议后续研究尽量采用最新统一的疗效评价标准。③4篇文献对照组为空白对照，对应的治疗组（单纯穴位敷贴）临床有效率平均约为85.45%，其余17篇文献治疗组的临床有效率平均约为93.05%，说明单纯穴位敷贴的对照组为空白对照时，其临床疗效不优于非空白对照。但由于空白对照文献研究数量较少，故而此结论需后续更多临床文献数据的证实。

Meta分析是通过汇总多个独立研究结果，分析评价其合并效应量的一种统计方法，但本身存在一定的局限性[25]。当各研究间差异较大，存在明显的异质性时，Meta分析结果另需斟酌。本次纳入的18篇文献经Jadad量表评分均为低质量研究，普遍存在试验方案设计欠科学、随机化方法描述模糊、统计学处理不明确等不足之处，造成同质性检验呈轻度偏倚。故这些独立研究的结果在一定程度上难以令人信服。分析原因可能是：①所有研究为小样本单中心研究，缺乏大样本多中心研究。②部分文献描述的是随机试验但未具体描述随机分配的方法且随机分配隐藏也描述模糊。③纳入研究的诊断标准及疗效评价标准不完全统一，具体实施方案描述不详尽。④纳入文献较少提及分配隐藏，均未使用盲法，导致临床疗效缺乏足够的信服力。⑤漏斗图中有两项研究落于95%的可信区间之外，且森林图中的异质性检验结果为46%，提示该研究存在異质性。判断异质性来源可能是发表时间、是否有明确的随机分配方法、是否有后期随访、治疗疗程等，或文献研究方法不规范、统计方法不正确等。除外敏感性分析，还可通过亚组分析、Meta回归分析等探索异质性来源。

本次进行系统评价主要是验证治疗组（以穴位敷贴为主，或合用一种其它治疗方法）的临床疗效是否优于对照组（不涉及穴位敷贴的其它治疗方法），初步分析得穴位敷贴治疗小儿反复呼吸道感染临床疗效确切。另外，有研究表明[4]，中药穴位敷贴可提高免疫球蛋白（IgA、IgG等）含量，通过增强机体免疫力而降低复感的发病机率。在以后的临床试验设计和实施过程中，保证病例纳入和疗效评定的标准性、保证研究方法规范、统计方法正确。呼吁后续进一步开展设计合理、随机方法正确、大样本、多中心、高质量的随机对照试验。严格记录影响临床疗效的相关因素，去粗取精，逐渐形成规范化的治疗方案，推广运用于临床。

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