康复新液和美洲大蠊研末联合德莫林在头颈部肿瘤放射性皮肤损伤的应用研究

庄 玲，王慧敏

0 引言

头颈部肿瘤是临床极为常见的一类恶性肿瘤，其发病率居所有肿瘤的第6位[1]。头颈部肿瘤主要指发生于头颈部器官如鼻腔、口腔、咽部、喉部、唾液腺等部位的肿瘤[2]。病理组织类型与解剖结构复杂，重要器官众多，限制了手术疗效，并且血运丰富，一经发现常伴有淋巴结转移，分期较晚，致残率及病死率高[3]。目前发现大多数的头颈部肿瘤对放疗具有高度的敏感性，因此，以放射治疗为主的综合治疗是头颈部肿瘤的治疗原则[4]。但治疗过程中，较为复杂的射野、较大的照射面积、较长的治疗时间所带来的照射靶区内皮肤、黏膜损伤，以及周围正常器官组织的功能损伤，以及脊髓抑制等不良反应，成为制约放射治疗效果的关键因素[5]。其中最为常见的放射性反应是放射性皮肤损伤，数据显示，95%以上的此类患者均出现不同程度的放射性皮肤损伤[6]，早期表现为瘙痒、毛发脱落、出汗减少、干性脱屑，若不及时处理则会进展为剧烈疼痛、大面积水疱甚至溃疡坏死等，不仅会导致放疗暂停或中止，降低生物效应，影响治疗疗效，同时，额外的镇痛、抗感染药物的使用，住院时间的延长，也增加了患者的经济和精神负担[7]。我科针对头颈部肿瘤放疗后的患者，给予康复新液联合美洲大蠊研末预防和治疗放射性皮炎，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年10月就诊于我科进行根治性放疗的128例头颈部恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均通过病理学明确诊断为恶性肿瘤，KPS评分≥70分；(2)所有患者均经医师判断需行放射治疗；(3)既往无精神病史、无认知障碍、无感染、预期寿命>4周；(4)既往无放射治疗史。排除标准：患者血红蛋白<80 g/L，血小板<20×109/L，清蛋白<30 g/L，合并局部皮肤疾病；既往有放射治疗史、严重心肺疾病。本研究所有入选患者均签署知情同意书。随机分为2组，各64例。观察组男43例，女21例，年龄32～73岁，平均年龄(53.80±9.34)岁。其中，鼻咽癌32例，下咽癌15例，喉癌7例，口腔癌6例，扁桃体癌4例。对照组男45例，女19例，年龄37～82岁，平均年龄(55.09±9.12)岁。其中，鼻咽癌35例，下咽癌16例，口腔癌10例，喉癌3例。两组患者的性别、年龄、KPS评分、临床分期等指标差异无统计学意义(P>0.05)，如表1所示。

表1 两组患者临床资料比较(例)

1.2 治疗方法 所有患者均采用瓦里安直线加速器6MV～Xray进行放疗，每周照射5次，放射技术为调强放疗(IMRT、VMAT)技术，肿瘤根治剂量为66～72 Gy，淋巴结根治剂量为60～70Gy。高危预防根治剂量为56～60 Gy，低危预防根治区剂量为50～56 Gy。指导患者放疗过程中保持照射野皮肤干燥、清洁，禁忌摩擦，注意皮肤保暖，不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗，不用刺激性强及含有重金属的化妆品和药物涂抹，禁止直接日晒或激光、紫外线灯照射。皮肤瘙痒时可轻拍局部，避免搔抓。多饮水，合理饮食，提高机体抵抗力。

1.2.1 对照组 患者自放疗第1天起，放疗前后均予0.9%无菌生理盐水清洁放射野皮肤，待干后于照射野皮肤及超出照射野1～2 cm范围，涂抹德莫林(江苏阳生生物股份有限公司)待其渗入皮肤自然干燥，每日3次。

1.2.2 观察组 患者自放疗第1天起，放疗前后均予0.9%无菌生理盐水清洁放射野皮肤，待干后于照射野皮肤及超出照射野1～2 cm范围，涂抹德莫林待其渗入皮肤自然干燥，0、1、2度放射性皮炎用棉签蘸取康复新液(四川好医生攀西药业有限责任公司，国药准字Z51021834)外涂照射野皮肤，涂抹范围超过照射野1～2 cm，自然待干；3、4度放射性皮炎清除痂皮及坏死组织后，取3 g美洲大蠊研末(绵阳好医生中药饮片有限公司)溶解于康复新液10 ml中，充分搅拌涂抹于创面，并轻轻按摩促进吸收，每天更换3次。

1.3 观察指标：①比较两组患者放射性皮炎平均发生时间及程度；②比较两组发生放射性皮炎患者的治疗有效率。

1.4 评价标准 根据美国肿瘤放射治疗学组(RTOG)急性放射性损伤分级标准[8]分为5级:0级，皮肤无明显变化；Ⅰ级，皮肤呈滤泡样暗红色红斑、脱发、干性脱皮或出汗减少；Ⅱ级，皮肤触痛性或鲜色红斑、片状湿性脱皮或中度水肿；Ⅲ级，皮肤皱折以外部位的融合湿性脱皮、凹陷性水肿；Ⅳ级，皮肤溃疡、出血、坏死。

根据对局部照射皮肤的形态以及患者主观症状进行疗效对比。显效：治疗后疼痛和刺痒症状消失，局部皮肤干燥、结痂；有效：疼痛和刺痒等症状减轻,皮损渗出减少,无水疱和糜烂；无效：症状无改善,皮损性质无变化或皮损加重。显效与有效率的和计算为总获益率。

2 结果

2.1 两组患者放射性皮肤损伤发生时间及发生率的比较 两组患者均发生放射性皮肤损伤，观察组损伤发生在放疗第8～25次，对照组发生在放疗第5～19次，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者放射性皮肤损伤发生时间比较

观察组患者发生皮肤损伤的程度显著低于对照组，差异有统计学意义(Z=-5.180，P<0.05)。分别进行卡方检验后得出：观察组患者的Ⅰ级损伤的发生率(60.94%)明显高于对照组(20.31%)，Ⅲ、Ⅳ级损伤的发生率分别为9.38%、0，均低于对照组的31.25%、9.38%，差异有统计学意义(P<0.05)，如表3所示。

表3 两组患者放射性皮肤损伤发生率比较(例，%)

观察组患者均按原计划完成放疗，未中途暂停。对照组中有6例出现Ⅳ度放射性皮炎，其中2例进行减量放疗，4例暂停放疗，给予抗生素、激素等对症处理好转后继续原剂量完成放疗。

2.2 两组放射性皮炎治疗有效率的比较 两组患者出现皮炎后给予不同的治疗方法，观察组显效率、总获益率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者放射性皮肤损伤治疗有效率比较(例，%)

3 讨论

放射治疗是治疗头颈部恶性肿瘤的主要方式之一，在进行放射治疗时往往引起照射野皮肤损伤[9],是头颈部患者放疗过程中最常见的并发症之一。Jin等[10]认为，放射性皮肤损伤的形成机制为射线产生活性氧及自由基，损伤皮肤基底层细胞DNA，导致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，进而影响分裂增殖及表层角化等，最终造成放射性皮肤损伤。通常情况下，放疗2～3周是溃疡的高发时期，随着放射剂量的不断上升，其不仅对肿瘤组织产生杀伤力，还会引起照射野内皮肤损伤逐渐加重，引起溃疡坏死，并伴有剧烈疼痛，引起放疗暂停，影响疗效[11]。

美洲大蠊作为传统药用昆虫，药用历史悠久且资源丰富，含有海藻糖、肌醇、苯丙氨酸、天冬酰胺等多种糖蛋白和氨基酸等，具有抗细菌、抗真菌、抗病毒和抗肿瘤等活性[12]，药用价值广泛。目前国内外关于美洲大蠊效用及药理作用等研究趋于成熟[13]。主要功能表现在以下几个方面：①通过在创伤修复的不同阶段影响胶原纤维、生长因子的表达含量[14]，促进肉芽组织的生长，促进血管新生，改善微循环;②促进创伤部位坏死组织的脱落，迅速修复溃疡及创面，缓解疼痛，防护放射线对组织的损伤[15]；③消除炎症及水肿，同时还有抑制细菌生长抗感染的作用，减少渗出，可加快创面愈合的速度[16]；④提高巨噬细胞吞噬能力，活化非特异性细胞免疫功能，调节机体生理平衡，增强抗炎作用和免疫功能[17-19]。

20世纪60年代，湿润环境愈合理论逐渐被欧美国家医疗界广泛认可，即：与暴露在空气中的伤口相比，闭塞敷料使伤口再上皮化的速度加倍[20]。其优点主要有：①调节创口牵张强度，促进胶原及毛细血管形成。②清除坏死组织，促进纤维蛋白溶解。③促进生长因子释放，加快创面愈合的速度。④保持创面恒温，利于组织生长，保护新生肉芽组织不受外力损伤。⑤保护创面神经末梢，减轻疼痛[21]。既往关于康复新液应用于放射性皮炎的临床研究中，先用生理盐水清洁照射野后，将其外喷于照射野皮肤及外1～2 cm[22]，但外喷法药液蒸发较快，对皮肤作用时间短，使药效降低。对于湿性脱屑的放射性皮炎患者，皮肤创面渗出破溃，甚至已经出现感染，单一应用康复新液冲洗，不利于保护新生肉芽组织，甚至引起感染进展及扩散。本研究在湿润环境愈合理论的基础上，将康复新液适量与美洲大蠊研末均匀混合后，作为一种闭合性敷料敷于创面，提供一种通透性良好的保护膜，使创面湿润封闭，减少渗出，减少空气暴露程度，阻挡细菌、真菌等附着皮肤造成再次感染，进而保护新生肉芽组织的生长，促进上皮组织增生愈合[23]。

本研究中以德莫林(皮肤创面无机诱导活性敷料)为对照，观察康复新液和美洲大蠊研末对放射性损伤的作用。观察组大多数患者维持在I级损伤，Ⅲ、Ⅳ级损伤的发生率均低于对照组，表明康复新液和美洲大蠊研末联合德莫林可以显著降低放射性皮肤损伤的严重程度，避免4级损伤的发生，且延长了皮损出现的时间。表4显示观察组显效率和总获益率明显高于对照组，并且对照组中有2例进行减量放疗，4例因皮肤反应重暂停放疗，对症治疗好转后继续完成放疗，不仅增加了抗生素及激素的使用，增加患者住院时间及心理负担，而且影响放疗疗效。而观察组中无1例因放射性皮肤损伤引起放疗减量或暂停。

综上，本研究中，康复新液和美洲大蠊研末联合德莫林对放射性皮炎的预防和治疗效果优于单独使用德莫林，降低了放射性损伤的严重程度及发生率，对已经出现的皮肤损伤治疗效果可观，可加快皮肤损伤的愈合，为放疗的顺利进行提供保障，值得临床推广应用。