围术期麻醉用药错误及预防措施现状

于 楠，边 原，闫峻峰,2，吴 姗

0 引言

用药安全是医疗保健服务中保障患者安全的重要组成部分。在美国，约有30%的住院患者在住院期间会出现药物不良事件(Adverse drug event，ADE)，每年约有6～14万例患者会出现致命的ADEs[1]。近年来，我国也开始重视患者安全用药问题，2012年9月合理用药国际网络(International Network for the Rational Use of Drugs,INRUD)中国中心组临床安全用药监测网成立，该网从开始运行至2017年9月21日，共收到用药错误(Medication error,ME)报告25 119例，其中有220例ME导致患者伤害或死亡。该数据提示，ME的危害不容医务人员忽视。

相对一般用药而言，围术期麻醉用药面临着独特的安全挑战，一旦发生ME，极有可能造成不良事件，如患者心脏骤停或术后恢复时间延长。研究表明，围术期发生麻醉ME并不罕见，但目前我国关于围术期麻醉ME的研究较少。目前围术期麻醉ME数据主要通过自愿报告和回顾调查方式收集，但因医务人员瞒报(害怕受处分、侥幸心理、惧怕赔付等)、漏报、误报、滞后[2]等而无法获得其真实发生情况。有研究指出，真实围术期ME发生率远高于回顾性调查报告的比率[3]。本文通过回顾相关文献研究，分析总结围术期麻醉ME的发生率、类型、引发ME的风险因素、对应措施等，旨在为我国医疗机构围术期麻醉用药安全制度的建立和完善提供参考。

1 资料与方法

1.1 ME的定义 目前最常用的ME定义为美国国家用药错误报告及预防协调委员会(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention,NCC MERP)所定义的“ME，是指由医务人员、患者或药品消费者所致的任何可能导致用药不合理或对患者造成损害的可预防事件，包括处方、采购、药品标签、包装和命名、配药、调剂、管理、教育、监测和使用[4]。”

我国2011年版《医疗机构药事管理规定》中将ME定义为“药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当”[5]。ME可能发生在药品存储、处方(医嘱)开具、药品调剂分发、药品使用管理等多个环节[6]。

1.2 资料来源 系统检索PubMed、中国知网(CNKI)、万方(Wanfang data)数据库，检索时限为1997年1月至2017年12月，检索词包括：“Medication errors in preoperative”、“Medication errors in anesthesia”、“Drug errors in anesthesia”、“围术期”、“麻醉”、“用药错误”等。

1.3 文献筛选标准 纳入标准：纳入文献为能够获取全文的期刊论文，论文的主题为有关围术期麻醉ME，包括ME的发生率、错误类型、采取的措施等。排除标准：排除主题与围术期麻醉ME无关、重复文献、不能获得全文、会议、评述、栏目或项目介绍、新闻文摘、综述等文献。

2 结果与分析

2.1 文献来源 初检共获得文献204篇，根据文献筛选标准，最终纳入34篇文献[3,7-40]，其中美国13篇，新西兰4篇，日本3篇，中国、加拿大、挪威各2篇，法国、巴西、丹麦、摩洛哥、南非、尼日利亚、新加坡、泰国各1篇。

2.2 研究内容 研究内容主要分为3个方面，分别是研究围术期麻醉ME的发生率(15篇，44.1%)，问卷调查麻醉相关医护人员在围术期发生麻醉ME的情况(2篇，5.9%)，评估预防麻醉期间ME措施的适用性(15篇，44.1%)，其他2篇研究分别为：导致麻醉师分心的因素分析和麻醉药品短缺对造成ME的影响。见表1。

表1 文献研究内容

2.2.1 围术期麻醉ME发生率 有15项研究通过自愿报告法、回顾病历法、前瞻性观察法得到围术期麻醉ME发生率。见表2。

表2 围术期麻醉用药错误发生率

由表2可知，通过自愿报告和回顾病例方法获得的ME发生率高于前瞻性观察研究，而前瞻性单中心研究观察到的围术期ME发生率高于前瞻性多中心观察研究。

2.2.2 麻醉医师或麻醉注册护士发生ME情况 有2项研究[21-22]通过对麻醉相关医护人员(医师、护士)进行问卷调查，了解他们在围术期发生麻醉ME的情况。Nwasor等[21]的调查数据表明，56%的受访者在围术期中曾造成麻醉ME。Erdmann等[25]的调查研究中，有91.8%的受访者反映在工作中出现过ME，ME事件主要发生在麻醉维持阶段，大多数ME可立即纠正。结果显示，大部分提供麻醉的医务人员在进行麻醉的过程中都会出现ME，且十分普遍。

2.2.3 围术期ME类型、风险因素 根据《中国用药错误管理专家共识》[6]中的ME类型和风险因素对文献中报道的ME进行整理，详见表3。围术期常见的ME类型主要涉及药物品种、用法、用量错误，其中，药物剂量错误和药物品种选择错误最为常见。Webster等[19]的研究中，这两种错误占总ME的40%[22]；Cooper等[15]的研究中，这两种错误占总ME的61.5%；Sakaguchi等[11]的回顾性研究中上述两种错误占90%[13]。

表3 围术期麻醉ME类型、风险因素

影响围术期麻醉用药安全的风险因素主要涉及药品、环境、人员3个方面。值得注意的是，除常见的药品因素外，麻醉药品短缺会增加ME的发生率。Nyakatawa等[40]研究加拿大麻醉药品短缺情况，结果显示，麻醉药品短缺会对麻醉医师选择药物品种造成影响。由于不熟悉替代药品的剂量要求或药理特性，特别是在没有明确的药品使用说明的情况下，使用药物浓度高或效能高的药品容易导致药品使用过量，影响患者用药安全和术后护理[41]。环境因素方面，在用药过程中麻醉师往往选择熟悉的放置位置，若麻醉托盘中的药品位置摆放不当，则容易造成注射器、安瓿、输液袋拿取错误。人为因素方面，由于麻醉医师或注册麻醉护士经验/沟通不足，技术不熟练，在麻醉诱导期注意力不集中[39]或工作时间长而疲劳等，均会影响麻醉医师对药物的选择、标识、输注等环节。

2.2.4 围术期麻醉ME常涉及的药物 围术期麻醉用药涉及术前麻醉诱导、麻醉维持期两个时段，涉及的常见药物主要为麻醉镇痛药(静脉诱导、吸入麻醉、局部麻醉、术后镇痛等)、胆碱类(拟胆碱、抗胆碱、肌松药)[10-13]。见表4。

表4 围术期麻醉ME涉及的常见药物

2.2.5 围术期ME的预防措施 目前，预防围术期ME主要从技术和管理两方面着手，根据《中国用药错误管理专家共识》[6]中的ME防范策略，对本研究纳入文献中提及的防范措施进行分类，如表5所示。技术类策略主要包括实施信息化、制定标准化的标识和流程、处方审核。文献中报道的麻醉安全管理系统主要有SAFERSleep系统[27]和IDAARS系统[23]，这两个系统配备有条形码阅读器，后者与计算机、扬声器和触摸屏相连，通过彩色条形码标签，可以在给药前自动进行视觉验证，还可听取麻醉师的口语信息进行听觉验证，并在给药后自动汇编患者麻醉记录。与传统麻醉管理模式相比，自动信息化管理系统能大大降低麻醉药品记录错误，提高药品识别的准确率，保障患者用药安全。此外，Shultz等[25]的研究表明，根据药品使用顺序、使用频率、药品作用、外观相似性、药品误用的严重程度等，将麻醉药品放置在托盘的固定位置，可减少ME的发生率。类似的措施还有由华盛顿大学设计的麻醉用药模板(Anesthesia medication template，AMT)，该模板可让麻醉师在紧急情况下快速地在手术托盘中选择正确的注射器，从而减少ME发生[37]。其他措施，如审核处方实行双人验证[35]、依据指南实践[28]等手段均可减少围术期ME。

管理类策略主要包括提供自动化设备、配备专业人员参与围术期用药管理和加强相关人员的专业技能培训等。如，日本Shibata等[30]在广岛大学医院的一项研究结果表明，通过在手术室安置一名专职药师，可有效解决围术期药物治疗问题。随着专业药师的培养，团队医疗高度专业精细化，药师在围术期指导药物治疗已经成为医院管理的迫切需要。

表5 预防围术期麻醉ME的措施

3 讨论

3.1 偏倚因素 由表2可知，16项针对围术期麻醉ME发生率的研究结果差异较大，特别是几项前瞻性研究得到的数据差异最为明显，这可能与各项研究中对于ME的定义、观察对象、样本量、单/多中心研究等因素有关。相对单中心而言，多中心研究多采取联络人收集数据报告制度，不能排除会出现漏报或误报的情况，且报告人员的积极性也会对试验的结果产生影响[37]。另外，笔者建议，对围术期ME的研究可根据手术类型进行分类统计，以观察各类手术中ME的类型或涉及的药物是否有差异性。

3.2 关于围术期麻醉用药安全措施 通过前瞻性对照研究，分别观察AMT、SAFERSleep系统和自动麻醉推车对减少围术期ME的效果。结果表明，AMT和SAFERSleep系统都能减少ME的发生，但在实施AMT研究中无法调整相关潜在的变量因素，因此，AMT是否有效还需进一步研究确认[37]。另外，由于SAFERSleep系统与现有麻醉系统兼容性较差，目前还无法进行大范围推广[27,42]。我国针对自动麻醉推车的研究结果显示，该推车较传统手动推车能显著降低ME，麻醉师对其满意度普遍较高，但依从性不太理想[36]，若对麻醉师进行相关培训，帮助麻醉师熟悉和正确使用自动麻醉推车功能，可提高麻醉师对自动麻醉推车的依从性和工作效率。

3.3 围术期麻醉用药安全指导原则 目前针对围术期麻醉用药安全，美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等出台了相应的安全用药指南。欧洲麻醉学委员会(the European Board of Anaesthesiology，EBA)在2017年1月发布了《安全用药指南(更新版)》[43]，该指南在2011年发布指南的基础上强调应遵循标准操作程序，如药物被吸入注射器后应立即贴上标签，对于高警示药物(如局部麻醉剂和静脉注射钾等)应单独储存。澳大利亚和新西兰麻醉医师协会(Australian and New Zealand College of Anaesthetists，ANZCA)制定的《麻醉药物安全管理和使用指南》[44]是专门针对手术室的麻醉药物管理和使用，旨在为执业医师在麻醉、镇静、局部阵痛等相关药物使用方面提供指导。该指南对麻醉药品的采购、储存、配制、检查、管理、给药、药物处置、记录、静脉输注药物的注意事项、挥发性麻醉药品的处理等均做了详细的规定。此外，针对麻醉护士，美国手术室注册护士协会(Association of periOperative Registered Nurses，AORN)专为麻醉注册护士推出了“药物安全推荐实践”[28]，该实践在传统5R原则(正确的患者身份、药物种类、剂量、给药途径、给药时间)的基础上增加了2个原则，即正确的给药指征和给药记录，由此扩大了麻醉护士关注的安全范围，减少麻醉围术期出现ME的几率，确保患者的用药安全。目前，我国虽颁布了《麻醉药品临床应用指导原则》和《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》，但多是对麻醉药品的使用(用法、用量、指征)进行说明，没有对预防围术期麻醉ME进行指导的详细指南，因此，笔者认为，应制定针对我国围术期麻醉ME情况的防范指导意见。

3.4 特殊人群围术期麻醉ME情况 在纳入文献分析中发现，儿童围术期麻醉ME不容忽视。Cooper等[13]按照手术类型前瞻性记录了围术期麻醉用药情况，结果显示，小儿外科手术发生麻醉ME的频率最高(5/296，1.69%)。此外，Martin等[17]在儿童医院进行了133 h的直接观察，结果显示，在68例麻醉中出现了7例ME(10.29%)，包括5例记录错误(未记录给药情况)和2例药品遗漏错误(未给患者使用预定药物)。此外，有研究表明，在儿科围术期麻醉用药剂量错误不容忽视，Lobaugh等[16]分析了32家医疗机构在2010-2016年的儿童麻醉ME报告，结果显示，药物剂量错误占30.43%。由于麻醉药品大部分以成人包装或剂量供应，多无现成的儿童“常用”剂量，在实际工作中常需要根据患者(儿童)的年龄和体重进行剂量计算后再拆分或稀释给药[45]，获得准确的麻醉稀释剂量是儿科麻醉中的关键步骤，儿科患者麻醉ME应该受到相关麻醉医护人员的高度关注。

4 结语

综上所述，在围术期麻醉用药安全中，提供麻醉的相关医务人员承担着巨大的用药安全风险，因此，相关人员必须认识到围术期麻醉给药的特殊性以及实施安全操作的责任。参与围术期的医务人员需要形成安全用药意识，手术科室应针对围术期用药的具体环节制定准则，建立完整的用药安全流程和规章制度，并构建患者安全管理文化，建立麻醉用药错误预警机制。国内可通过开展针对ME问题的相关研究，为我国围术期麻醉用药安全提供科学支撑，制定相应指南，最终真正做到提高围术期患者的用药安全性。