某院2017年门急诊药房不合理用药处方帕累托图分析

阮毅铭

0 引言

帕累托图又称主次分析图，它能从大量数据中找出主要因素、次要因素并以图形的方法直观地表达出来[1]。笔者通过帕累托图分析法对某院2017年门急诊处方进行回顾性分析，确定不合理处方存在的主要因素、次要因素、一般因素，寻求最佳的解决方案，旨在进一步规范医院处方用药，提高处方质量，避免不合理用药，保障医疗安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源 某院2017年的门急诊电子处方。

1.2 处方提取和分析方法 通过医院管理信息系统(HIS)提取数据,时间为“2017年1-12月”，每月样本量设置为“1 600”，随机抽取门急诊1 600张，连续抽取12个月，处方总数为19 200张。依据《处方管理办法》、《新编药物学》、2010版《医院处方点评管理规范(试行)》、药品说明书及相关疾病的诊疗指南等资料对抽查的处方进行统计分析，发现其中不合理用药处方693张，占抽查处方总数的3.6%，将不合理用药的类型分为9大类，并按降序排列，计算各不合理用药类型的构成比和累计构成比，比较影响处方合格率的主要因素、次要因素和一般因素。根据上面的统计数据进行帕累托图分析。

1.3 帕累托图绘制方法 采用Excel 2003软件，以不合理用药处方存在的问题为横坐标、不合理用药处方数为纵坐标做直方图，以不合理用药处方存在的问题为横坐标、不合理用药处方数累计构成比为纵坐标做折线图；再以相同的横坐标作为基准，将直方图和折线图拼在一起，绘制成帕累托图。

2 结果

2.1 不合理用药处方因素分类 某院2017年不合理用药处方因素分类见表1，不合理用药处方存在的问题帕累托图见图1。由表1和图1可知，不合理用药处方存在的问题A、B、C、D项累计构成比在0%～80%区间，为主要因素；E、F项累计构成比在80%～90%区间，为次要因素；G、F、I项累计构成比在90%～100%区间，为一般因素。

表1 不合理用药处方存在的问题及因素类型

图1 不合理用药处方存在的问题的帕累托图

注：A.不合理使用抗菌药物;B药物选择不合理;C.用法用量不合理;D.联合用药不合理;E.重复用药;F.中成药适应证与证型不符;G.无正当理由超说明书用药;H.处方用药量超“急3慢7”规定;I.配伍禁忌

2.2 不合理用药处方存在的问题分析[2]。

2.2.1 不合理使用抗菌药物 包括以下3种情况：第一，不合理联合应用抗菌药物。例如：阑尾炎处方开具了克林霉素棕榈酸酯分散片和甲硝唑片。阑尾炎的致病菌多为肠道的G-杆菌和厌氧菌，克林霉素的抗菌谱主要针对G+球菌和厌氧菌，对G-菌无抗菌活性，由于克林霉素与甲硝唑的抗菌谱均覆盖厌氧菌，故两者无明显的联用指征。

第二，无指征使用抗菌药物。例如：急性疱疹性咽峡炎处方开具了头孢呋辛酯片。现病史提示患者咽痛、头痛1 d，无发热，其就医当天也未行任何检验和影像学检查。考虑疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组病毒引起，故在无合并细菌感染的前提下，无使用抗菌药物的指征。

第三，抗菌药物品种选择不合理。例如：上感处方开具了头孢克肟胶囊。约70%～80%的上呼吸道感染由病毒引起。细菌感染可继发于病毒感染，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。第2代头孢类抗生素的抗菌谱足以覆盖上述细菌，可优先考虑选择使用阿莫西林克拉维酸钾。不推荐使用第3代头孢作为上感的首选用药。

2.2.2 药物选择不合理 例如：甲状腺机能减退处方开具了甲巯咪唑片(进口)10 mg po bid。说明书提示，本品为硫脲类抗甲状腺药物，用于治疗甲状腺功能亢进症。抗甲状腺药物是导致甲减的主要病因之一，甲减患者使用硫脲类抗甲状腺药物会加重患者甲状腺功能减退，出现代谢降低的相应症状，通过反馈效应，可以激活腺垂体，随后可出现甲状腺肿的生长。故不建议医生在明确患者甲减的条件下选择硫脲类抗甲状腺药物。又如：上感处方开具了牛黄清感胶囊。说明书提示，本品功能主治为疏风解表，清热解毒，用于外感风热所致的感冒发热，咳嗽，咽痛。且注意事项明确指出，风寒感冒者不适用本品，其表现为恶寒重，发热，无汗，头痛，鼻塞，流清涕，喉痒咳嗽。但该患者证型为风寒，寒则热之，治法理应祛风散寒。故与本品适应证显著不符。

2.2.3 用法用量不合理 例如：全身多处皮肤软组织挫擦伤；处方开具了克林霉素棕榈酸酯分散片(75 mg)×40片，用法：150 mg po qd。克林霉素属于时间依赖性抗菌药物，按照说明书用法，必须每天q12h～q6h才可达到T>MIC。1次/d的用法难以达到有效的血药浓度，建议医生参照药物说明书调整用法用量。

2.2.4 联合用药不合理 例如：某诊断为脑出血、高血压、糖尿病的处方开具了瑞格列奈片(1 mg po tid)和格列吡嗪缓释片(5 mg po bid)。《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识(2012年版)》指出，磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般不推荐两者联用。同样，《磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版)》也明确指出磺脲类不宜和列奈类药物联合使用(A级推荐)。因此，建议医生调整口服降糖药的方案。又如：高血压、脑梗死处方开具了氨氯地平胶囊5 mg po qd；硝苯地平缓释片(Ⅰ)10 mg po qn。根据《高血压合理用药指南(2015版)》，现行高血压防治指南主张，联合用药应避免使用同一类药物。我国临床主要推荐以CCB为基础的优化联合治疗方案，包括：①二氢吡啶类CCB+ARB；②二氢吡啶类CCB+ACEI；③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。氨氯地平胶囊和硝苯地平缓释片均为长效的钙通道阻滞剂，没有足够的临床证据证明两种CCB联用有协同作用。

2.2.5 重复用药 例如:胃炎处方开具了枸橼酸铋雷尼替丁片和复方铝酸铋颗粒。枸橼酸铋雷尼替丁片中的枸橼酸铋和复方铝酸铋颗粒中的铝酸铋均能起到胃黏膜保护剂的作用，没必要同时使用。

2.2.6 中成药适应证与证型不符 例如：诊断为肺炎患者，证型为肺热，治疗应以清肺热为主，该患者开具百令胶囊，根据说明书该药补肺肾，益精气，用于肺肾两虚引起的咳嗽、气喘、咯血、腰背酸痛，慢性支气管炎、慢性肾功能不全的辅助治疗，与该患者证型不符。

2.2.7 无正当理由超说明书用药 例如：蛔虫病处方开具了阿苯达唑片(合资)。根据该药品说明书，本药禁用于孕妇、哺乳期妇女及2岁以下小儿禁用。而该患者仅为1岁5个月，显然在禁忌证范围内。

2.2.8 处方用药量超“急3慢7”规定 无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。例如：糖尿病、高血压患者当天拆解2张处方共开具了脑蛋白水解物片×168片(用法：1片 po tid)。根据《处方管理办法》第四章第十九条规定，处方一般不得超过7 d用量；急诊处方一般不得超过3 d用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。而当天开具的脑蛋白水解物片按照其用法用量处方量长达56 d，严重超出我院及社保用药规定。

2.2.9 配伍禁忌 例如：多张发热处方中使用了头孢呋辛钠针(进口)与地塞米松磷酸钠注射液混合静脉滴注。根据《400种中西药注射剂临床配伍禁忌应用检索表》(沈建平、宗希乙主编，中国医药科技出版社)注明上述两药存在配伍禁忌。建议将上述两药分开滴注。

3 讨论

帕累托图是按照事件发生频率大小顺序绘制的直方图，图形有目标指向明确、突出重点、简单、直观的特点，可以较为便捷地找出影响处方合格率的主要因素和次要因素，本调查结果显示，不合理使用抗菌药物(38.82%)、药物选择不合理(14.14%)、用法用量不合理(12.84%)、联合用药不合理(10.97%)是造成不合理用药的主要因素，这4项累计占不合理用药处方总数的76.77%，其中不合理使用抗菌药物在所有不合理用药处方中占比例最高，达到38.82%，值得重点关注，显示医院仍需加大力度进行抗菌药物的专项治理。药物选择不合理、联合用药不合理占了相当大的比例，主要表现在医生对药物治疗学及抗高血压药、抗糖尿病药等联合应用的知识掌握得不够扎实。重复用药(6.49%)、中成药适应证与证型不符(4.90%)是造成不合理用药的次要因素，主要和次要因素累计共占不合理用药处方总数的88.46%。某院不合理用药处方存在的问题与其他医疗机构结果有明显差异[3]。例如，用法用量不合理占不合理用药处方的12.84%，排在第3位。这与我们在调剂过程中的体验不同，我们在调剂中发现医生用法用量错误发生的几率很高，原因是本调查是回顾性分析，用法用量不合理等比较明显的错误大部分都由药师告知医生进行更正。可见，处方调剂前审核、干预对保证用药安全意义重大。

在实际调剂工作中，虽然药师对医师处方按规定进行了调配前审核，并对不合理用药处方进行了干预(对不合理用药处方，医师必须修改正确后才能调配发药)，但从医院2017年门急诊处方不合理用药情况及典型案例回顾性分析和临床药学室在每月的处方点评分析中发现，一些处方常存在较突出的不合理用药问题，药师调配核对时没有发现，药师的处方调配前审核工作有待加强。

处方调剂前审核和干预是保障临床用药安全有效的最后环节，体现了药师在合理用药过程中发挥着不可替代的作用。但调剂前干预要求药师在审方过程中能迅速发现问题处方，还要进行仔细的分析，将处方的不合理情况反馈给医生，在三甲医院巨大的门诊量和处方量工作下，药师对处方审核时间短，同时缺乏患者相关检查信息、病历等资料，医院也缺乏对调剂药师在临床药学方面审方能力的培养，可能导致部分问题处方出现“漏审”现象。理想状态下，调配前干预可防患于未然，理论上可保障每一张经过调剂的处方合格，确保每一位患者应用的药品安全合理有效。目前，大部分医院根据《医院处方点评管理规范(试行)》(2010年)对不合理处方采取每月抽样点评1次的方式进行事后干预，使医生和药师认识到已发生的不合理用药情况，防止再犯相同的错误，对于不合理用药的监管发挥了积极的作用。然而，事后处方点评的结果存在滞后性，对已经取药甚至用药的患者来说没有意义，不能对门急诊全部处方进行全面、实时监控。因此，为保证合理用药，保障医疗安全，采取调配前处方干预逐渐成为医院门急诊开展药学服务的必然趋势[4]。

然而，这种模式需要另外安排专职临床药师进行处方全审核，单凭未经资格培训的调剂药师完成这样的任务会比较牵强，而且，药师要做出正确的判断，通常还需要查阅资料和患者相关检查信息，导致患者候药时间较长，在门诊量和处方量庞大的医疗机构，较难提高工作效率，可操作性不强，但由于技术的进步和互联网的发展，开发针对实际情况、有个性化解决方案的不合理处方智能审核系统成为可能，此智能审核系统在医生开方的过程中即可以及时有效拦截并提示出现的不合理用药，保证正确合理的处方才能下传核价和调配，无需再等待药房的审核反馈，可提高工作效率，减少患者等候的时间，避免药师因自身临床用药知识水平与经验积累的不足导致的处方把关不严[5]。智能审核系统并不能完全代替药师人工审核,因为智能审核系统的各项处方审核功能需要药师对不合理用药的经验总结进行帕累托图分析，然后进行人工设定；需要在工作实践中针对实际情况不断更新、增加新的功能和增加新的内涵；智能审核系统也不可能面面俱到；所以，药师的人工审核不可缺少，最后必须由药师来把关，但智能审核系统可有效减轻药师的工作负担和压力，在调剂和核发药物环节也能更加专注和准确。当然，不合理用药处方存在的问题不是一成不变的，会随着干预措施的实行等因素而发生变化[6]，药师应定期利用帕累托图，及时了解不合理用药情况的变化趋势。综上所述，有针对性地加强处方的调配前审核和干预，可及时有效地提高医院合理用药水平，保障临床用药安全，药学服务也会更上一个层次。