3 345例处方环节用药错误分析及干预措施效果评价

王 雨，韩佳容，陈 超

0 引言

处方环节用药错误是指药品在处方/医嘱开具与传递环节及相关管理流程中出现的任何可以防范的用药错误，这些错误可能导致患者发生潜在的或直接的损害[1]，处方环节用药错误涉及处方和医嘱，是最易引起患者伤害的一类用药错误。根据INRUD中国中心组临床安全用药组数据，2016年全国上报用药错误中，处方环节用药错误占比高达56.5%，排第1位，但相比其他环节用药错误更易被拦截[1]。我院于2017年将降低处方环节用药错误发生率作为医院质量与患者安全优先改进项目，鼓励医务人员主动报告、监测、评价与研究，并通过制定干预措施，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的。笔者对我院2017年处方环节用药错误的数据进行分析和再评价，为国内其他医院制定处方环节用药错误干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集我院2017年1月1日至12月31日的处方环节用药错误资料3 345例，其中，来源于医院HIS不良事件上报系统中医务人员主动上报的处方环节用药错误类型不良事件7例，门诊药局、急诊药局和住院药局药师事前审方驳回后医生认同修改的处方(医嘱)记录931例，临床药师事后点评发现的经医院处方点评专家组审核确认为不合理的处方(医嘱)记录2 388例，医生按药品不良反应上报，药师审核时发现存在用药错误事件19例。

1.2 方法 每月收集到的用药错误数据录入EXCEL表，内容包括错误分级、患者伤害情况、错误类型和内容、患者ID号、引发错误的因素、错误相关的药品、报告人信息、引起错误人员信息等，数据按季度进行柏拉图分析，每类问题按例数降序排列，并计算出构成比和累计构成比,利用Excel 2007软件绘制柏拉图[2]。根据“80-20原则”[3]查找主要问题，并分析其引发用药错误的主要原因和影响因素，对症制定干预措施，并通过监测数据，对其干预的效果进行评价。用药错误的分类和分级参照《中国用药错误管理专家共识》[4]。

2 结果

2.1 用药错误主要责任人和报告人[5]处方环节用药错误最主要的责任人为医生，报告人主要为临床药师和药局审方药师。见表1。

表1 用药错误主要责任人和报告人(例，%)

2.2 用药错误的分级和患者的伤害情况 3 345例用药错误中以C级用药错误为主(占71.18%);其次为B级(占28.041%)，B级和C级合计约99.22%的用药错误，没有给患者造成身体健康伤害；D级和E级合计约0.69%，给患者造成轻度暂时性伤害，经对症治疗或不需要干预，患者就可痊愈。F级属于严重用药错误，但发生率极低(共3例，占0.09%)，2例门诊患者因严重过敏反应需住院治疗，1例住院患者需延长住院时间，对药物性损伤进行对症治疗，3例患者经治疗后已痊愈出院。见表2。

2.3 用药错误药品种类 见图1。用药错误主要相关药品依次为神经系统用药、调节水电解质及酸碱平衡的药物及糖类注射液、心血管系统用药、营养药、消化系统用药。

2.4 用药错误类型、引发因素和干预措施 处方环节用药错误类型和引发错误的因素及相关干预措施[6-11]见表3。排前6位用药错误类型为药物选择错误、药物剂量/数量错误、给药浓度错误、遗漏错误、处方权限错误、给药频次错误。

2.5 干预效果 对不同类型的用药错误采取干预措施，观察每季度用药错误类型数据动态变化，通过表4和图2～图6数据评价每种类型用药错误干预措施的效果。根据“80-20原则”药物选择错误、药物剂量/数量错误、给药浓度错误、遗漏错误、处方权限错误、给药频次错误都曾为季度主要用药错误类型问题，但经过干预后仅剩药物选择错误和药物剂量/数量错误为主要用药问题类型，其余所有类型用药错误累计构成比约为20%，降为次要问题。且经过干预后第四季度药物剂量/数量错误也由一季度的544例降至86例，为干预前的16%，可见干预有效。但因药物选择错误涉及的因素最为复杂，干预一年效果不佳。

表2 用药错误的分级

表3 用药错误类型、引发因素及干预措施

表4 用药错误类型季度数据

图1 用药错误药品种类柏拉图分析

图2 一季度处方环节用药错误柏拉图分析

图3 二季度处方环节用药错误柏拉图分析

图4 三季度处方环节用药错误柏拉图分析

图5 四季度处方环节用药错误柏拉图分析

图6 各类型用药错误季度总例数对比图

3 讨论

临床药物治疗中用药错误的风险存在于各个环节，处方开具为最上游环节，医生的处方(医嘱)以电子处方(医嘱)记录的方式留存，至少经药师审方、护士执行前核对、药师事后点评3次审核，因此，最容易被下游环节的药师和护士发现其中的错误。上报用药错误的主体人员多为药师，所以药师更容易在审方和医嘱点评工作发现上游环节医生的处方开立错误，而很少发现下游环节护士处方传递错误。我院的处方环节用药错误中88.34%的主要责任人为医生，但仅0.57%的事件是由医生主动上报，而且均是因为患者出现疑似药品不良反应，医生上报后，药师在审核时发现其中存在用药错误，可见用药错误的主动上报率非常低。分析原因主要是因为我国侵权责任法第七章第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医生担心会承担医疗损害责任，不愿主动上报。因此，国家在法律层面不能保障上报的用药错误信息不会被用于追责，很难消除医务人员的顾虑，通过“主动上报”途径收集的信息会非常有限，远低于真实值。

监测发现，处方环节中约99.22%的用药错误未给患者造成实质伤害，0.69%属于轻度的暂时性伤害，仅有0.09%可能会造成严重伤害，数据与国内其他研究结果接近[12-13]。但是，不能因此忽视用药错误的危害，因为用药错误如果不能及时识别会产生传递效应，造成错误升级，可能会给患者造成严重伤害[2]。我院案例：患者诊断“心绞痛、心肌梗死”，医生医嘱将心血管系统用药“环磷腺苷”错开为抗肿瘤药“环磷酰胺”，药师审方时及时与医生沟通，驳回此医嘱，未给患者用药，故此案例用药错误被定为B级，如未被及时拦截，将错误的药品用于患者，那么此用药错误级别将会升级为D级甚至F级。故在用药错误管理中，针对上游处方环节的有效干预和管理，是避免错误的传递和升级的重点。

药局审方药师能很好地拦截大多数药物选择错误中的禁忌证问题、配伍溶媒选择错误、给药浓度错误、剂量错误、给药频次错误、剂型选择错误和给药途径错误，但很难审核干预遗漏错误(遗漏诊断，或需药物治疗的疾病未开具相应药物)、处方权限错误(越权开具特殊使用级抗菌药物)、治疗疗程错误、医嘱给药速率错误。药局审方药师拦截的用药错误占所有发现的用药错误比例为27.83%，有72.17%的用药错误未被拦截，错误的医嘱已给患者执行，被临床药师在事后处方(医嘱)点评中发现。分析其原因主要是药局审方药师审方工作强度大，平均每张处方或每条医嘱的审方时间仅有1 min左右，而临床药师处方点评时间更充裕，可以更全面审核患者在一次诊疗过程中的所有用药的合理性，发现更多处方环节的用药错误。

本研究按季度对数据进行柏拉图分析，11种处方环节用药错误类型中药物选择错误、药物剂量/数量错误、给药浓度错误、遗漏错误、处方权限错误、给药频次错误都曾为季度主要用药错误类型，年度总例数排名依次降低。各类型用药错误的共性引发因素主要包括：①医生因素，对患者信息掌握不全面；药学相关知识欠缺，接收培训不足；不关注药品经济性原则；疲劳。②信息系统因素，缺少能整合全院患者安全用药信息的临床决策支持系统；院内患者就诊信息共享程度有限；HIS系统医嘱开具模块不能在合理范围内限定医生处方分级权限、药品的合理用药剂量、溶媒选择、配置浓度、给药频次、使用疗程、给药途径、给药速度范围，特殊人群用药品种和剂量限制。③患者因素，患者及家属提供的相关信息不准确不全面；患者病情复杂，用药品种数量多。④药品因素，药名相似；更换新药品。我院针对性采取以下干预措施：①建立实时审核干预和事后点评、分析、反馈标准化流程；特别需注意的是在事后点评、分析、反馈流程中建立医师复议环节，由医学、药学专家共同组成专家组确定最终点评结果，以免药师过度干预。②完善信息化建设，HIS系统处方(医嘱)权限定，限定毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、抗菌药物、抗肿瘤药物等处方权限，实施处方权限分级管理；院内共享患者既往就诊信息、既往药品不良反应信息，如患者在院内HIS不良事件上报系统中上报过药品不良反应，今后再为此患者开具不良反应相关药品时会提示既往药品不良反应信息，供医生权衡用药风险；开发临床决策支持系统，陆续实现限定药品用法用量、给药途径，溶媒选择、配置浓度、疗程、给药速度范围，特殊人群用药的合理范围；对禁忌证及有相互作用药物的处方弹出警示窗口，减少差错隐患[14]。③加强教育与培训，医师、药师、护士应定期参加基于岗位胜任力的专业技能培训并接受资质考核；临床药师协助医师和审方药师归类常用药品信息，使其掌握本院药品使用注意事项及更新情况，了解常见处方环节用药错误的类型和防范措施，共同努力防范此类用药错误的发生；医生和临床药师教育患者主动向接诊医师提供个人重要信息，医师和药师共同完成患者用药教育，确保患者用药信息的完整性。经过实践，采用以上干预措施对多数类型用药错误干预1～3个季度可见成效，但对药物选择错误1年内干预效果不明显，需长期干预。

在所有处方环节用药错误类型中药物选择错误涉及的影响因素最为复杂，需考察其适应证、禁忌证、已知过敏反应、不良反应史、现有药物治疗情况、相互作用(包括中西药及食物药物相互作用)、重复给药及特殊人群用药(年龄、性别、基因检查、肝功、肾功、妊娠、哺乳)、药品经济合理性等多重因素，是审方和点评的难点所在，往往存在很多争议性问题，其对与错需针对不同患者、患者的不同治疗阶段权衡风险与获益来决定，不适宜用统一的标准来衡量[15]，故在事前审方阶段很难控制，往往需药师提出质疑，医师复议，最后提交由医学、药学专家共同组成处方点评专家组审核评判才能确认结论，干预往往滞后，所以是最难见干预成效的用药错误类型。