负荷量替格瑞洛在急性心肌梗死急诊经冠状动脉介入术的有效性和安全性研究

林杰，殷屹岗，王如珠，张宜生，朱莉

（江苏省泰州市人民医院 心内科，江苏 泰州 225300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是心血管病的急危重症，是成年人猝死的主要原因之一[1]。经冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）是治疗AMI的首选方法，但PCI术中冠状动脉无复流或慢血流的发生率较高，直接影响治疗的效果及患者的预后[2]。抗血栓药物是PCI手术期间治疗策略的重要组成部分，但阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效果变异性大，且起效慢。替格瑞洛是第三代二磷酸腺苷（adenosine diphosphate, ADP）受体拮抗剂，其可弥补氯吡格雷起效慢、个体疗效差异大等不足[3]，近年被多个指南推荐用于急性冠状动脉综合征的治疗。有研究报道[4-5]，替格瑞洛能够有效降低心肌梗死患者中远期心血管死亡、心肌梗死后卒中复合终点。但对替格瑞洛对AMI患者PCI术后心肌灌注效果的影响研究尚少。本研究选取本院2018年1月-6月行PCI治疗的80例AMI患者为研究对象，探讨负荷量替格瑞洛的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例AMI患者，纳入标准：①均符合中华医学会心血管病学分会制定的AMI诊断标准[6]，经询问病史、临床表现、心电图及心肌酶检查等；②均签署知情同意书；③持续胸痛20 min以上，硝酸酯类药物不能缓解；④无PCI禁忌证；⑤急诊行PCI者。排除标准：①合并有恶性肿瘤；② 入院时心力衰竭、休克等严重并发症；③严重的肝肾功能损害；④凝血功能障碍相关性疾病；⑤对比剂过敏者；⑥对抗血小板药物过敏者；⑦ 近期或既往有出血史；⑧甲状腺功能异常、周围血管疾病、贫血等。

将该组患者采用抽签的方法随机分为观察组和对照组，每组各40例。对照组中男23例，女17例；年龄45～75岁，平均（60.12±15.45）岁。吸烟16例，高血脂19例，糖尿病28例，高血压23例。观察组中男25例，女15例；年龄44～75岁，平均（60.06±15.12）岁。吸烟17例，高血脂21例，糖尿病29例，高血压24例。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组术前30 min嚼服阿司匹林（0.3 g）+氯吡格雷（600 mg）。观察组术前30 min嚼服阿司匹林（0.3 g）+替格瑞洛（180 mg）。两组术中给予100 u/kg的普通肝素钠（动脉鞘推注）。术后两组均给予100 mg/d的阿司匹林。对照组在此基础上给予氯吡格雷（75 mg，每日1次），观察组给予替格瑞洛（90 mg，每日两次），疗程12个月。同时给予冠心病二级预防的相关药物。

1.3 观察指标

①血小板聚集率：测定患者PCI术前、术后2 h、术后24 h血小板聚集率，采用流式细胞仪检测。②心肌灌注情况：采用心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI） 心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grading,TMPG）评价患者术后的心肌灌注情况。③ST段回落率。④心功能：术后1周采用超声心动图检测患者的左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），检测时嘱患者侧卧位，平静呼吸。⑤主要心脏不良事件（major adverse cardiac events, MACE）、不良反应：前者包括恶性心律失常、急性左心衰、心脏破裂、梗死后心绞痛等事件。后者包括呼吸困难、胃肠道出血、胃肠道反应等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血小板聚集率比较

观察组术后2 h、24 h的血小板聚集率低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的血小板聚集率比较 （±s）

表1 两组患者的血小板聚集率比较 （±s）

组别 例数 术前 术后2 h 术后24 h观察组 40 73.48±11.24 40.25±8.26 31.38±6.42对照组 40 75.01±12.38 45.24±9.17 36.12±7.28 t值 -0.5787 -2.5572 -3.0885 P值 0.5645 0.0125 0.0028

2.2 两组患者术后心功能、TMPG3级、ST段完全回落率比较

观察组术后1周的LVEF高于对照组，TMPG 3级的例数多于对照组，ST段完全回落率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的术后心功能、TMPG3级、ST段完全回落率比较

2.3 两组患者的MACE、不良反应比较

观察组随访期间的MACE、不良反应分别为5.0%（2/40）、2.5%（1/40）少于对照组的20.0%（8/40）、17.5%（7/40），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

PCI是治疗AMI的一种有效方式，主要是通过直接疏通“罪犯血管”、改善心肌血流灌注，继而达到优化心肌血运治疗的目的[6]。但部分患者就算经过PCI治疗心肌组织仍不能得到充分的灌注，其中慢血流及无复流是临床医生难以解决且又棘手的问题[7]，最有效的办法在于预防。抗栓治疗是PCI术实施的基石，其可能会有助于减少血栓栓塞和无复流的发生。既往PCI术前常规的抗血栓治疗方案是采用阿司匹林联合氯吡咯雷，但氯吡咯雷需要在细胞色素P450同工酶的辅助下进行生物转化后才能发挥药效，药效起效慢，抑制血小板程度低[8]。而且部分患者对氯吡咯雷存在抵抗性，这在一定程度上增加了心血管不良事件的发生。我国最新发表的《替格瑞洛临床应用专家共识》指出，相对于氯吡格雷，替格瑞洛具有更快和更强的血小板抑制效果[9]。本研究将替格瑞洛与氯吡咯雷在AMI患者PCI中的应用效果进行比较发现，前者在抑制血小板聚集，改善术后心肌灌注（TMPG3级）和LVEF，促进ST段回落方面的效果较好（P＜0.05）。与氯吡咯雷相比，替格瑞洛能够可逆性的作用于ADP受体，对P2Y12受体的抑制作用大于氯吡格雷，能够有效阻断信号传导和血小板活化。而且该药物无需生物转化即具有活性发挥抗血小板效用，效果更快、更强及更加一致[10]。本研究结果还显示，替格瑞洛的MACE、不良反应少于氯吡咯雷（P＜0.05）。这提示替格瑞洛的应用较安全，且更有利于改善AMI患者的预后。

综上所述，负荷量替格瑞洛能够抑制血小板聚集，改善心肌灌注，减少MACE的发生。