外伤后破伤风预防现状临床分析

武巧月，马婉嫕，赵立安，龚洪申

（郑州市第三人民医院 1.急诊科；2.中医科，河南 郑州 450000）

破伤风是一种可预防的高致死率疾病，在发展中国家、贫穷地区及自然灾害多发区发病率较高[1]。破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的一种特异性感染[2]。所以外伤后破伤风的预防是急诊科日常工作的重要组成部分。2018年中国出版《中国破伤风免疫预防专家共识》[3]，为外伤后破伤风的免疫预防带来了规范性的诊疗常规。为了解本市急诊医师对外伤后患者破伤风免疫预防的真实情况，本院通过对郑州市外伤后破伤风免疫预防的现状进行了简单的调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

全市急救网络医院具有执业医师证的312名急救医师为研究对象。

1.2 调查工具

参考外科学、中国破伤风免疫预防专家共识及相关文献，自行设计问卷，无记名调查，问卷内容有：所在医院级别、从事急诊工作年限、取得执业医师年限、科室类别、以及有关破伤风免疫预防的病例分析、工作中接诊此类患者破伤风预防用药的具体应用等共计8个问题。涉及的知识点包括外伤后破伤风预防用药指征、具体用药、用药的分类、以及2018年《中国破伤风免疫预防专家共识》知晓度等。

1.3 调查方法

2018年5月15日-2018年5月16日在急救医师上岗复训会议的会场，进行随机问卷调查，并说明调查的方法、目的、意义和填表说明，依照真实的情况，独立据实作答，当场收回问卷。填写不完整或空白卷为无效问卷，共计发放问卷200份，回收198份，其中有效问卷192份，有效回收率为96.97%。调查问卷的答案以“《中国破伤风免疫预防专家共识》[3]”为参考，以专家共识推荐的免疫预防方案为正确答案。

1.4 统计学方法

将有效问卷按照题号及选项输入Excel 2013软件录入数据后，对各个问题的选项进行分析，从而得出目前本市大致的外伤后破伤风预防用药的现状。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况

共纳入312名急救医师，学历构成见图1；医院级别构成见图2，取得执业医师证时间最短者1 年，最长者25年，平均（7±1.8）年。

图1 人员学历构成

图2 医院级别构成

2.2 病历分析结果

①对儿童清洁伤口清创处理后破伤风的预防，选择用药163例，占比84.9%；选择不需用药29 例，占比15.1%；全部问卷中有6例在描述中提到应询问患儿的计划免疫接种史，根据预防接种史决定是否用药，以及应用何种药物，占总人数的3.1%。②对创口深、污染重的成年外伤患者，选择预防用药192例，占100%；选择不需用药0 例，占0%；其中，选择（A）外伤后24小时内应用破伤风类毒素（tetanus toxoid, TT）者1 例，占0.5%；选择（B）外伤后24小时内应用破伤风抗毒素（tetanus antitoxin, TAT），如果过敏，注射破伤风免疫球蛋白（tetanus immune globulin,TIG），或者直接选用破伤风免疫球蛋白注射者166例，占86.5%；选择（C），外伤后24小时内应用TAT或TIG，同时注射TT者29例，占15.1%；选择（D），其他者2例，占1.0%。③对注射TT、TAT、TIG后患者产生的是主动免疫还是被动免疫回答完全正确的83例，占43.2%；认为TIG是主动免疫的78 例，占40.6%；认为TAT是主动免疫者37 例，占19.3%；认为TT是被动免疫者40例，占20.8%。

3 讨论

综合以上情况可以看到，绝大多数医师将外伤后应用TAT/TIG作为常规，很少询问患者的预防接种史，这样做的原因有以下几个方面：首先是医师自身的知识决定，外科学教材提示：①软组织刺伤与异物存留；②软组织切割伤；③人、兽咬伤，清创缝合后，常规应用抗生素和破伤风抗毒素[2]，临床老师带教时这样强调，同行都是这样做的。此三种原因差不多各占1/3。其次，注射用破伤风抗毒素说明书不同厂家生产的产品，适应症描述稍有差别：有厂家产品［作用与用途］描述：本品含特异性抗体，具有中和破伤风毒素的作用，可用于破伤风梭菌感染的预防。另有一些厂家［适应症］上描述：“凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。”此两个厂家的产品，执行标准均为《中华人民共和国药典》2010年版三部[4]。对于预防用药适应症及用法不太一致，导致医师遵循常规应用，未进一步深究，或虽然关注但不知道TT可以从那里获得，最后不了了之，凭经验为患者注射了TAT/TIG。第三，TT国内没有见到，虽网上有资料显示TT在2017年获得上市，但国内目前没有见到用于外伤后预防破伤风的TT，只有预防接种门诊的“百破”或“百白破”二联或三联疫苗，这两种疫苗可否用于外伤患者破伤风的预防用药，国内没有相关的指南推荐或者专家共识。美国疾病控制和预防中心推荐成人破伤风疫苗［破伤风减量白喉混合疫苗（tetanus and diphtheria, Td）/百白破联合疫苗（tetanus, diphtheria, and pertussis,Tdap）］每10年注射一次，Td包括破伤风和白喉疫苗，Tdap包括破伤风、白喉和百日咳[5]。韩国也已研制了一种新型低剂量破伤风-白喉疫苗已进行至III期临床试验用以验证免疫源性及安全性[6]。国内也有相关资料显示，百白破疫苗由百日咳疫苗、精制白喉和破伤风类毒素按比例配制而成，有吸附百白破和吸附无细胞百白破疫苗之分，均可用于预防百日咳、白喉和破伤风3 种疾病[7]。但临床并未见到有具体应用。另外，也有报道提示对于非外伤性损伤也有继发破伤风杆菌感染的风险[8]，胃肠、泌尿系手术术后的患者也应考虑到TAT/TIG的应用。

而据国内外资料统计，TAT引起的过敏反应发生率为5%～30%，约有1/10000的致死率[3]。TAT皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应，1.2%发生过敏性休克[3]。β内酰胺类药物是引起药物过敏反应最常见的药物之一，普通人群中，自述青霉素过敏的比例高达10%～20%，研究表明其中经过检查确认为真正过敏的比例只有5%～10%[10]。

这些情况，也与专家共识中提到的“国内破伤风免疫预防存在的问题及误区”中的描述相吻合。而专家共识中破伤风免疫预防的真正临床推广，也还有一些问题没有解决，所以，期待专家共识在临床的实际推广，能让我国外伤后破伤风免疫预防的现状有所改观。