手术刮除联合真空封闭引流治疗巨大痛风石并骨破坏软组织坏死16例

费志军，谢宁灵，伍敬文，赵晓亮，谢俊锋，林淮，辛鹏

（广州总医院157分院 骨科，广东 广州 510510）

痛风石是痛风的特征性损害，为尿酸盐反复沉积使局部组织反复发生慢性异物样反应[1]。该病轻者影响美观，重者延及关节肢体的正常功能，迁延失治的痛风石逐渐增大增多，导致皮肤溃破、软组织坏死及骨关节破坏，难以覆盖的创面及骨缺损往往使患者选择截趾（肢）手术根治，给其带来极大的痛苦及伤害。本科2011年1月-2017 年12月先后采用痛风石刮除联合真空封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD）治疗16例巨大痛风石合并骨破坏、软组织坏死缺损患者，取得满意疗效，成功保趾（肢）率达93.8%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月-2017年12月采用痛风石手术刮除联合VSD负压吸引术治疗巨大痛风石并骨破坏、软组织坏死患者共16例。其中男13 例，女3例；发生于足部第1跖趾关节处11例，足部其他位置5例；年龄41～86岁，平均58岁。

临床表现及诊断标准均采用美国风湿协会制定标准[2]拟定：①有典型痛风病史；②高尿酸血症；③痛风石形成；④累计第1跖趾关节；⑤X线显示骨皮质下囊肿、骨关节破坏；⑥痛风石穿破皮肤，形成窦道及皮肤软组织坏死缺损；⑦功能障碍。

1.2 方法

本组所有患者术前均积极予以综合的内科治疗[3]，使血尿酸保持在相对低的水平状态，因为在术中随着痛风石、尿酸盐结晶的清除，势必有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，易造成术后早期痛风急性发作，故所有手术时期选择在静息期[4]。

痛风急性期的药物治疗：口服秋水仙碱、双氯芬酸钠肠溶胶囊、泼尼松及碳酸氢钠控制急性痛风症状，定期复查血尿酸、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、血沉、血象及肝肾功等，根据血尿酸变化情况逐渐调整用药，待血尿酸控制相对较低后，安排手术治疗。手术均采取连续硬脊膜外阻滞麻醉，按痛风石具体位置设计手术切口，以充分暴露痛风石病灶为宜，其皮肤破溃处以缺损区为中心行扩创切口。切除坏死皮肤、筋膜及肌腱等失去活性软组织；刮除创面内痛风石组织，咬除坏死骨组织，冲洗创面，修整破坏跖（趾）骨断面至整齐，对合骨断面稍短缩跖（趾）骨行简单内固定（克氏针或缝合周围软组织固定），均未行一期植骨。创面闭合时予以稍游离创缘皮瓣，拉拢后全层缝合缩小创面。术后抬高患肢，每日换药1、2次，早期仍有少量残存痛风石组织渗出，其后逐渐减少至完全清除，时间约1周左右。术后1周行遗留创面VSD负压吸引术，根据创面大小深浅及肉芽组织生长情况，通常需VSD负压吸引1～3次，每次维持5～7 d。吸引术后，根据创面愈合情况行直接拉拢缝合至愈合，或行二期植皮处理覆盖创面。术后无急性疼痛症状后，予苯溴马隆、丙磺舒口服，继续予以加强营养、预防感染及改善微循环等对症治疗。

1.3 疗效评定

优：痛风症状控制，痛风石清除，创面自行闭合或延期缝合愈合，患足外形基本恢复正常，可负重行走，活动感觉保存。良：痛风症状控制，痛风石清除，创面需二期植皮愈合，患足短缩，外形接近正常，恢复部分活动，可部分负重。差：创面经久不愈，痛风石反复存在，患足骨外露，混合感染、需截趾（肢）处理。

1.4 典型病例

患者徐XX，男，65岁，北京人。因左足肿物4年，加重并溃破渗出、活动受限1周入院，既往有糖尿病史。入院查：双手双足多发性皮下白色圆形结节样肿物，大小不等。左足重度肿胀，第1 跖趾关节前内侧见直径约8 cm圆形肿物，皮温升高、透亮质软，有3个破溃裂口，挤压可见白色石灰粉状物并黄色坏死组织渗液（见图1）。X线示左足软组织肿胀影，第1趾骨、1跖骨破坏，虫嗜状改变，左足2～5趾多发性骨破坏（见图 2）。血尿酸：836 μmol/ L，CRP：210.3 mg/ L，血沉：98 mm/ h，WBC：12.33×109/ L，血糖：10.6 mol/ L。诊断：①痛风急性发作；②左足痛风石形成并骨破坏软组织坏死；③糖尿病。入院后予以左足创面清创换药，口服秋水仙碱、双氯芬酸钠，控制痛风症状及控制血糖等对症治疗，1周后血尿酸：542 μmol/L，在连续硬脊膜外阻滞麻醉下行左足痛风石刮除清创术，以左足拇趾痛风石为中心作L型手术切口，长约10 cm，见左足第1跖趾关节处大量白色石灰粉膏状组织粘连成团，直径约8 cm，清除后见左足第1跖骨、近节趾骨部分骨破坏，病理性骨折，关节软骨面已蚕食，骨髓腔间隙含大量痛风石组织（见图3），咬通髓腔，以刮匙彻底刮除残存痛风石，清除坏死肌肉及筋膜、皮肤，冲洗枪冲洗创面，稀碘伏浸泡，将跖趾骨断端修整，拉拢缝合周边软组织稳定骨折，将创周皮缘稍松解后拉拢缝合，遗留直径约4 cm软组织缺损区域（见图4），予以碘伏纱布疏松填塞后包扎，石膏托外固定患肢足踝部。术后头孢他啶静脉滴注2 d预防感染，创面换药：1、2 次/日，早期仍有少量痛风石渗出，至术后1周，创面新鲜，无渗出，部分趾、跖骨外露，复查血尿酸及CRP值已显著降低，即行左足创面VSD负压吸引术治疗（见图5）。1周后患足肿胀明显减轻，外露骨面已有少量肉芽组织生长。予以更换VSD负压吸引，持续1周后拆除，见创面缩小，肉芽组织生长满意（见图6），予蝶形胶布拉拢创面，继续换药观察。术后40 d，患者创面完全闭合，患足外形基本恢复正常（见图7、8），可部分负重行走，无疼痛不适感，复查CPR：2.3 mg/ L，血尿酸：426 μmol/L，血沉：6.4 mm/ h，血象及肝肾功正常，予出院继续康复锻炼。

图1 入院左足痛风石

图2 入院左足X线

图3 中刮除痛风石后第1跖、趾骨部分缺

图4 减张缝合后，遗留直径4 cm无软组织覆盖创面

图5 第1次VSD负压吸引

图6 第1次负压吸引后创面情况

图7 术后3周X线

图8 术后40 d左足创面完全闭合

2 结果

采用痛风石手术刮除联合VSD负压吸引术治疗巨大痛风石并骨破坏、软组织坏死缺损患者16 例。其中优10例，良：5例，优良率：93.8%。差1例，该名患者合并糖尿病、脑梗死后遗症、患肢偏瘫、胃溃疡及低蛋白血症，营养状况极差，虽经积极处理，创面愈合缓慢，最终患者及家属选择截趾处理。

3 讨论

痛风是嘌呤代谢障碍和/或血尿酸升高引起的代谢性疾病，当尿酸浓度过高和（或）酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾脏及皮下组织等，造成组织病理性改变，导致痛风性关节炎、肾结石和痛风石等。病程长者发作期长而缓解期短，甚至有的患者迁延不愈，表现为痛风石性痛风[5]。痛风石体积逐渐增大，皮肤受损而破溃，可流出白色尿酸盐结晶，对骨及关节产生腐蚀性破坏，手术对于痛风石以至破坏骨、软骨及软组织患者是必要的治疗方法[6]。本组所治疗16例患者均为巨大型痛风石形成并骨破坏、软组织坏死缺损病例，主要表现在第1跖趾关节骨破坏、骨及软组织缺损，治疗体会如下。

3.1 扩创及争取I期清除创内痛风石病变组织

痛风石系尿酸沉积，具有一定腐蚀性，不断扩大的痛风石向外造成皮肤软组织溃破坏死，向内侵蚀骨关节，所以治疗重点是痛风石病变组织的彻底清除[7]。本组病例采用扩创切口，尽可能暴露病变组织，切除全部坏死软组织，同时以刮勺配合冲洗枪彻底清除创内痛风石组织，尤其注意的是骨髓腔虫嗜状改变的骨破坏区，需配合咬骨钳咬除髓腔病变骨质，打通髓腔，才能将可视下痛风石组织彻底冲洗干净。

3.2 骨破坏及骨缺损处理

本组16例患者均出现不同程度骨破坏及骨缺损，彻底清除骨破坏区域修整断面后，均直接将骨断面对端连接，缝合周围软组织或克氏针固定稳定骨折，所有患者均未行I期植骨，主要考虑术后创面难以I期闭合，创面开放、骨外露无软组织覆盖，易导致植骨失败，故仅以简单内固定结合术后石膏托外固定维持患足骨缺损断端的稳定。

3.3 术后引流

巨大痛风石破坏创面均未行I期闭合切口，这是因为痛风症状仍需进一步控制，不排除尿酸盐结晶继续渗出可能；二是敞开伤口，能彻底引流坏死组织及渗液。三是软组织缺损较多，不能I期缝合关闭切口及创面，但扩创术后应根据局部皮瓣情况尽可能缩小创面，为二期闭合创面创造有利条件。

3.4 延期VSD负压吸引

VSD负压吸引技术的优点在于高效引流，去除了创面细菌培养基和受损组织产生的毒性产物，使毒性产物不进入机体造成重吸收，将开放变为闭合性创面，有效防止院内交叉感染的发生。同时促进创面血管新生、肉芽的生长，促进多种相关因子和酶类的基因表达、增殖和释放，促进创面愈合[8-9]。本组16例患者均使用VSD负压吸引，但在使用时间上是延期至术后1周，这是考虑术后创面仍有极少量尿酸盐结晶渗出，VSD封闭创面后不易吸出，容易造成堵管，导致失败（曾有1例患者经术中彻底清创已无肉眼痛风石，即行VSD负压吸引，次日即出现堵管，予冲管灌洗及更换吸引管后仍引流不畅，拆除VSD后见少量尿酸盐结晶梗阻管腔，改敞开换药，1周后创面新鲜，无渗出后予以VSD负压吸引直至痊愈）。所以笔者的治疗经验是术后缩小创面后持续敞开换药5～7 d，待创面无尿酸盐结晶渗出后，才予以VSD负压吸引。通过1～3个疗程的VSD负压吸引术后，患者创面缩小，肉芽组织生长满意，创面宽度少于2 cm者采用创缘皮瓣减张后拉拢缝合或碟形胶布固定直至愈合，宽度大于2 cm者，行游离植皮覆盖创面，直至愈合。

3.5 综合治疗

手术治疗仅为治疗痛风性关节炎的措施之一，降低血尿酸的其他措施也是必需的[10]。本组16例患者在外科手术结合VSD治疗同时，均积极予以抗痛风药物治疗痛风症状，根据血尿酸变化情况，逐渐调整用药，同时调节患者饮食、改善微循环、控制血糖、加强营养及指导功能锻炼等对症支持治疗，从而使患者内外结合，综合治疗，提高治愈率，预防复发。

综上所述，痛风石刮除联合VSD负压吸引术疗效显著，能彻底清除病灶、及早关闭创面，提高治愈率，是治疗巨大痛风石并骨破坏软组织坏死的有效方法。