rh-bFGF联合局部外用胰岛素治疗糖尿病深Ⅱ度烧伤创面的临床观察

张冀北 王峻岭 李慧 张丽

[摘要]目的：觀察重组人碱性成纤维细胞生长因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）联合局部外用胰岛素治疗糖尿病深Ⅱ度烧伤的临床价值。方法：选取2017年5月-2018年5月笔者科室收治的80例糖尿病深Ⅱ度烧伤患者，按随机数表法分为观察组与对照组，每组40例。对照组采用rh-bFGF治疗，观察组采用rh-bFGF联合局部外用胰岛素治疗。比较两组创面愈合时间、治疗2周与3周的创面愈合率、治疗前、治疗2周时的创面缺氧诱导因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及微小RNA21表达，温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale， VSS）评价治疗后3个月与6个月的瘢痕增生程度，记录治疗期间不良反应。结果：观察组创面愈合时间（16.82±3.22）d，少于对照组的（21.91±4.01）d，治疗2周、3周的愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2周后，两组创面VEGF、微小RNA21表达均较治疗前增强、HIF-1α表达减弱，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组创面VEGF蛋白的阳性表达细胞数高于对照组，HIF-1α蛋白的阳性表达细胞数、微小RNA21的Ct值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后3个月与6个月的VSS总评分分别为（3.94±0.63）分和（4.99±0.79）分，低于对照组（4.57±0.71）分和（5.70±0.82）分，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗期间均未见严重感染情况。结论：重组人碱性成纤维细胞生长因子联合局部外用胰岛素治疗糖尿病深Ⅱ度烧伤可下调HIF-1α、上调VEGF，缩短创面愈合时间，减轻瘢痕形成，为安全可靠的治疗方案，值得推广。

[关键词] 重组人碱性成纤维细胞生长因子;胰岛素;糖尿病;深Ⅱ度;烧伤创面;局部外用

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0032-04

Abstract： Objective  To observe the clinical value of rh-bFGF combined with topical insulin in the treatment of deep second degree burn of diabetes. Methods  Total of 80 patients with deep second degree burn of diabetes mellitus admitted to our department from May 2017 to May 2018 were selected， and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with rh-bFGF， and the observation group was treated with rh-bFGF combined with topical application of insulin. The wound healing time， the wound healing rate of treating for 2 weeks and 3 weeks， the hypoxia-inducible factor-1α （HIF-1α）， vascular endothelial growth factor （VEGF） and MicroRNA21 expression and treatment of the wound before treatment and 2 weeks after treatment， Vancouver Scar Scale （VSS） evaluated the degree of scar hyperplasia at 3 months and 6 months after treatment were compared between the two groups. The adverse reactions during treatment were recorded. Results  The wound healing time of the observation group was （16.82±3.22）d， less than that of the control group （21.91±4.01）d， and the healing rate of 2 and 3 weeks after treatment in the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the expression of VEGF and MicroRNA21 of wound in two groups were stronger than those before treatment， while the expression of HIF-1α were weakened than before treatment（P<0.05）. The number of positive cells expressing VEGF protein after treatment in the observation group was higher than that of the control group， while the number of positive cells of HIF-1α protein and the Ct value of MicroRNA21 after treatment were lower than those of the control group（P<0.05）. The VSS total scores of the observation group at 3 months and 6 months after treatment [（3.94±0.63） points and （4.99±0.79） points] were lower than those of the control group [（4.57±0.71） points and （5.70±0.82） points， （P<0.05）]. No serious infection was found during treatment in two groups.  Conclusion  The recombinant human basic fibroblast growth factor combined with topical application of insulin in the treatment of deep second degree burn of diabetes can down-regulate HIF-1α， up-regulate VEGF， shorten wound healing time， and reduce scar formation. It is a safe and reliable treatment plan and worthy of promoting.

Key words： recombinant human basic fibroblast growth factor（rh-bfGf）; insulin; diabetes; deep second degree; burn wound; topical application

糖尿病是烧伤后创面难愈的影响因素之一，糖尿病合并烧伤患者多见于中老年人，自身修复能力弱，创面坏死组织不易脱落，肉芽组织生长迟缓，上皮化速度减慢甚至抑制，创面修复时间较长[1]。专家指出[1]，随病程延长，糖尿病烧伤创面的愈合受阻，单纯降糖治疗与常规烧伤创面处理均无法加速创面修复进程，糖尿病患者的烧伤创面愈合成为当前亟待解决的临床难题。碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）在损伤修复中发挥着重要作用，可直接或间接刺激成纤维细胞、血管内皮细胞等组织修复细胞的增殖与分化及上皮细胞再生，为创面愈合创造有利条件，重组人碱性成纤维细胞生长因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）已成为浅Ⅱ度、深Ⅱ度、肉芽创面等烧伤创面的一线外用药物[2]。考虑到糖尿病合并烧伤患者存在糖尿病代谢障碍，笔者医院尝试在rh-bFGF基础上联合局部外用胰岛素，取得良好效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 纳入标准：①烧伤科住院患者，符合烧伤四度五分法中深Ⅱ度烧伤标准;②有明确糖尿病史，仍在口服降糖药物或使用胰岛素，血糖维持在正常值;③年龄49～65岁;④糖尿病史3～8年;⑤创面面积140～210cm2;⑥均自愿签署知情同意书。

1.2 排除标准：①创面在面部或会阴部者;②有癌症存在或伴明显湿性坏疽者;③伴骨折、血管性疾病等基础疾病者;④资料不全影响疗效评价者。

1.3 一般资料：本研究为前瞻性研究，获医院伦理委员会批准。病例选取时间为2017年5月-2018年5月，共入组80例糖尿病合并深Ⅱ度烧伤患者，按随机数表法分为观察组与对照组，各40例。观察组男28例，女12例;年龄49～63岁，平均（55.36±4.52）岁;糖尿病史3～7年，平均（5.31±1.34）年;烧伤面积140～190cm2，平均（176.47±10.57）cm2。对照组男25例、女15例;年龄50～65岁，平均（56.58±5.14）岁;糖尿病史3～8年，平均（5.12±1.51）年;烧伤面积150～210cm2，平均（179.62±11.20）cm2。两组性别（χ2=0.503）、年龄（t=1.127）、糖尿病史（t=0.595）、烧伤面积（t=1.278）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：采用rh-bFGF（北京双鹭药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字S20020024，规格：35 000 IU）进行治疗：碘伏消毒创面，去除创面上的水疱与死皮，再次碘伏消毒，生理盐水清洁创面后，无菌纱布轻轻擦拭。将150 IU/cm2的rh-bFGF均匀喷于创面，无菌纱布包扎。每日换药1次，至创面愈合。

1.4.2 观察组：采用rh-bFGF联合局部外用胰岛素进行治疗：碘伏消毒创面，去除创面上的水疱与死皮，再次碘伏消毒，生理盐水清洁创面后，无菌纱布轻轻擦拭。用5 IU/cm2的普通胰岛素和150 IU/cm2的rh-bFGF均匀喷于创面，无菌纱布包扎。每日换药1次，至创面愈合。

1.5 观察指标

1.5.1 创面愈合情况：记录两组创面愈合时间，计算治疗2周与3周的创面愈合率。创面愈合时间：开始治疗至创面完全上皮化所用时间。创面愈合率通过拍照进行计算，距离创面10cm进行拍照，最大限度地将创面圈定在正方形内，正方形划分为10横排与10纵行，形成100个小方格，创面愈合率=（治疗前创面所占小方格数-治疗后创面所占小方格数）/治療前创面所占小方格数×100%。

1.5.2 创面缺氧诱导因子-1α（Hypoxia inducible factor，HIF-1α）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）及微小RNA21表达：分别于治疗前、治疗2周时用组织剪剪取一块创缘全层皮肤，分为两份。①一份用甲醛固定，石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色，进行免疫组织化学检测创面中HIF-1α、VEGF表达，光镜下观察，细胞内出现棕黄色颗粒表示为HIF-1α及VEGF阳性表达细胞。光镜视野（10×40）下，每张切片随机取3个视野，记录视野中HIF-1α与VEGF的阳性细胞数，取6个视野的阳性细胞数计数总和为 HIF-1α及VEGF阳性表达的相对含量;②一份去除表皮及脂肪组织，100mg/块，采用RT-PCR检测创面微小RNA21表达，用循环阈值（Cycle threshold，Ct）表示。

1.5.3 创面愈后瘢痕增生程度：于治疗后3个月与6个月采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[3]评估瘢痕增生程度，共包括4个维度：①色泽：接近肤色0分，与肤色有轻微区别1分，混合色泽2分，色泽较重3分;②血管分布：接近肤色0分，偏粉红1分，偏红2分，紫色3分;③柔软度：与正常皮肤接近0分，轻微阻力可变形1分，压力下可变形2分，质硬、压力下不变形，3分，瘢痕处组织如绳状、伸缩时会退缩4分，瘢痕处皮肤挛缩5分;④厚度：正常0分，增厚<1mm 1分，增厚1～2mm 2分，增厚2.1～4.0mm 3分，增厚>4mm，4分。总分15分，评分越高，表示瘢痕越严重。

1.5.4 不良反应情况：治疗期间每日测定体温，并观察局部感染与过敏反应情况。

1.6 统计学分析：应用SPSS 19.0处理数据，计量资料均符合正态分布，采用（x?±s）表示，比较采用t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创面愈合情况：观察组创面愈合时间少于对照组，治疗2周、3周的愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组创面HIF-1α、VEGF及微小RNA21表达：两组治疗前的创面HIF-1α、VEGF、微小RNA21表达比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周后，两组创面VEGF、微小RNA21表达均较治疗前增强、HIF-1α表达减弱，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组创面VEGF蛋白的阳性表达细胞数高于对照组，HIF-1α蛋白的阳性表达细胞数、微小RNA21的Ct值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组瘢痕增生程度：观察组治疗后3个月与6个月的VSS总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应情况：两组治疗期间均未见严重感染情况，观察组与对照组分别有4例及2例出现局部创缘反应，适当应用抗生素后逐渐消退。

3  讨论

rh-bFGF可与血管内皮细胞、上皮细胞等细胞的细胞膜上bFGF受体高度结合，激活细胞内相关蛋白激酶，促进细胞生长，加速创面愈合[4]。但临床上，糖尿病深Ⅱ度烧伤患者创面延迟愈合或不愈合的风险明显高于单纯深Ⅱ度烧伤患者，推测原因与患者机体的高糖环境引起血管病变，致血液循环障碍、局部组织缺血、缺氧有关[5]。

本研究中观察组治疗2周与3周后的创面愈合率均更高，创面愈合时间为（16.82±3.22）d，短于对照组的（21.91±4.01）d，提示局部外用胰岛素有助于促进创面愈合。证据表明[6]，胰岛素可抑制炎性细胞因子，阻断过度炎症反应对组织造成的损害，同时刺激成纤维细胞增殖，从而促进创面胶原合成与胶原沉积。也有研究证实[7]，局部外用胰岛素可促进组织细胞主动摄取胰岛素，提供修复细胞活动的能量，加速无氧代谢和局部血管化，促进肉芽组织生长。

观察组治疗2周的创面VEGF表达均高于对照组，HIF-1α表达低于对照组，推测胰岛素可能是通过上调创面VEGF蛋白表达及下调创面HIF-1α蛋白表达的途径促进创面愈合，但本研究为临床研究，无法证实该观念，仍需进一步动物试验进行验证。专家指出[8]，烧伤后残存血管的内皮细胞迁移、增殖是创面愈合的重要环节，该过程受到细胞、生长因子等的综合调控作用。VEGF参与新生血管化的调控，可与血管内皮细胞上特异性受体结合，提高血管通透性并诱导内皮细胞增殖，促进血管周围细胞外基质的降解与血管再生，并增加创周血供。HIF-1α是一种DNA结合蛋白，对血管的新生发育起重要作用，其可通过转录活化编码VEGF基因而诱导血管新生[9]。动物研究发现[10]，局部外用胰岛素对创面HIF-1α蛋白表达的抑制作用与活化蛋白激酶及磷脂酰肌醇激酶有关，在蛋白激酶与磷脂酰肌醇激酶的共同作用下促进VEGF表达上调，从而对新生血管化过程进行调控，加速创面愈合。

增生性瘢痕是损伤组织修复的一种不完善替换，其不具备正常皮肤组织结构及生理功能，是创面修复过程中的常见问题[11]。研究表明[12]，微小RNA对细胞增殖、分化、发育均具有调控作用，参与调控创面修复的进展。研究表明[13]，微小RNA21与瘢痕增生的形成有密切关系。本研究中两组治疗后2周的创面微小RNA21的Ct值均高于治疗前，同时观察组低于对照组，说明治疗2周后两组均出现轻微瘢痕增生，且观察组增生程度弱于对照组。朱晓彤[14]的研究证实，程序性细胞死亡因子4是微小RNA21基因的靶基因，对血管内皮及细胞增殖有重要影响。结合本研究，笔者认为程序性细胞死亡因子4可能也同样参与糖尿病深Ⅱ度烧伤的创面修复，且这一作用是通过局部外用胰岛素实现，但详细机制仍不明确，为研究不足之处，有待进一步探讨。局部外用胰岛素可改善患者微环境，加速创面愈合，但存在皮肤营养障碍的风险，可能造成继发感染。本研究中两组均未见严重感染情况，仅出现数例局部创缘反应，方案的安全性均较高。笔者体会到，局部外用胰岛素后皮肤营养障碍的发生可能与胰岛素浓度有关，当浓度过高时有较大皮肤营养障碍风险。本研究所用胰岛素浓度较低（5 IU/cm2），故两组治疗期间均未见严重感染情况，证实胰岛素该浓度下的局部外用是安全、有效的，可为临床提供参考。

综上所述，rh-bFGF联合局部外用胰岛素治疗糖尿病深Ⅱ度烧伤可下调HIF-1α、上调VEGF从而调控新生血管化过程，缩短创面愈合时间，并通过抑制微小RNA21的表达减轻瘢痕形成，且具有较高的可行性与安全性，值得推广。

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