肢带型肌营养不良2B型误诊为多发性肌炎1例

刘芳 孙保东 刘冬舟

关键词：肢带型肌营养不良2B型;多发性肌炎;误诊

中图分类号：R746                                     文献标识码：B                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.059

文章编号：1006-1959（2019）02-0189-02

肢带型肌营养不良2B型（limb girdle muscular dystrophy type 2B，LGMD2B）是由DYSF基因突变导致常染色体隐性遗传性肌病[1，2]。多发性肌炎（polymyositis，PM）是由T细胞介导的以肌无力、肌痛及肌酶谱升高为主要表现的自身免疫性疾病。LGMD2B与PM的发病机制及临床治疗方案完全不相同，但因临床表现和肌肉活检病理结果相似[3]，易发生误诊误治。现报道我院1例误诊病例如下。

1临床资料

患者，男性，29岁，主因“反复双下肢乏力10月，发现肌酶升高3月”入院，患者10月前无明显诱因出现双下肢乏力，爬楼梯、下蹲后症状可加重，休息后可缓解，未予进一步诊治。3个月前“感冒”后自觉双下肢乏力加重，于当地社康医院查肌酶：肌酸激酶（CK） 8861 U/L、乳酸脱氢酶（LDH） 820 U/L，至深圳市光明新区人民医院神经内科住院，诊断“多发性肌炎”，予激素抗炎及护肝等治疗好转后出院（具体不详）。出院后口服“泼尼松 55mg qd”，治疗1月后复查CK 11743 U/L，下肢乏力无缓解，并逐渐出现双侧大腿肌肉疼痛。于我院门诊就诊查肌电图提示“肌源性病损”，拟“肌酶升高查因：多发性肌炎？”收住院。病程中患者无发热、咳嗽、胸闷、腹痛，无皮疹、肢体麻木、关节肿痛等不适。既往史、个人史无特殊。家族史：患者姐姐年轻时诊断“多发性肌炎”（具体不详）。查体：生命体征平稳，发育、营养正常，主动步态，肺部、心脏、腹部查体未见异常体征，四肢关节无肿胀、压痛，双侧大腿肌肉轻压痛，双下肢肌力V肌，肌张力正常，双下肢无水肿。入院时查心肌酶：CK 14892 U/L、CK-MB 318.8 U/L、LDH 864 U/L;肝功能：谷丙转氨酶ALT 390.9 U/L、谷草转氨酶 AST 204 U/L，胆红素、血清白蛋白正常;查三大常规、电解质、凝血功能、肾功能、血脂、肿瘤标志物（CA199、AFP、CEA）、甲状腺功能、血清铁蛋白无明显异常;乙肝表面抗原、丙肝抗体阴性;血沉、C反应蛋白、补体、免疫球蛋白、类风湿因子、ANA系列+抗ENA抗体谱+血管炎系列等自身免疫抗体均正常。心电图、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、胸部CT未见异常。双下肢MRI示：弥漫性水肿，符合多发性肌炎改变，结合患者病史，初步诊断“多发性肌炎”，予“甲泼尼龙 60 mg iv qd+甲氨蝶呤10 mg poqw”及对症治疗，双下肢乏力明显好常。双下肢MRI示：弥漫性水肿，符合多发性肌炎改变，结合患者病史，初步诊断“多发性肌炎”，予“甲泼尼龙 60 mg iv qd+甲氨蝶呤10 mg poqw”及对症治疗，双下肢乏力明显好转，1周后复查CK 3794 U/L、LDH 474 U/L、AST 78 U/L，予出院。出院后治疗方案：“甲泼尼龙48mg poqd+甲氨蝶呤10mg qw”。20 d后再次出现双下肢乏力加重，伴大腿肌肉酸痛，并自觉服用激素后症状加重，激素减至32 mg，于我院门诊复诊查CK 9852 U/L、LDH 791 U/L，再次收住院。入院后予“甲泼尼龙 20 mg iv qd”及护肝对症支持治疗，考虑激素治疗后症状反复，近期自觉双下肢乏力症状与激素用量呈负相关，为进一步明确诊断，完善肌肉活检示：（右大腿）送检物可见少量横纹组织，萎缩变性，另见纤维组织增生。抽血行肌营养不良基因检测结果：DYSF基因有两个杂合致病基因，可引起肢带型肌营养不良2B型（LGMD2B）和Miyoshi肌病，通常均能以常染色体隐性遗传。结合患者病史特点及基因检测结果，修正诊断：肢带型肌营养不良2B型。治疗上激素逐渐减量至停用，加用甲钴胺、腺苷、维生素等营养神经，复查肌酶明显下降（CK 3949 U/L、LDH 376 U/L），下肢乏力缓解后出院。

对患者父母行相同基因检测，结果示：父亲：检测到DYSF基因一个杂合致病突变，与先证者相同;母亲：未检出相同突变基因。

2讨论

DYSF基因位于染色体2p13区[4]，基因突变导致其编码的基膜蛋白Dysferlin减少或缺失，引起的肌营养不良是常染色体隐性遗传性肌病[2]，临床有LGMD2B和Miyoshi肌病两种表型[5]，起病年龄一般为10～30岁，呈缓慢进行性加重，二者需结合患者基因突变的情况以及临床表现来鉴别[6]。LGMD2B主要临床表现为进行性加重的对称性四肢近端肌无力、肌萎缩，多以股四头肌及下肢内收肌群无力起;而Miyoshi肌病为远端型肌病，表现为对称性四肢远端肌无力、萎缩，首先累及腓肠肌及比目鱼肌[3]。两者晚期病程均可累及全身肌肉，丧失活动及行走能力。而结合此例患者临床特点，符合诊断LGMD2B。

LGMD2B的临床表现无特异性，难与其他肌病相鉴别，因此在临床上易误诊漏诊，MRI在其诊断及鉴别中有一定意义[7]，但确诊主要靠基因诊断[8]。LGMD2B易误诊为PM是因为两者有相似的临床表现：近端肌无力、肌酶谱明显增高、肌电图均可有肌源性损害、肌肉活检可有炎性细胞浸润，不同程度肌细胞变性、坏死[3]。两者亦有临床鉴别点：PM多有对称性肌肉疼痛，还可有关节痛、肺部、消化道等多系统受累表现，查血沉、C反应蛋白增高，且激素治疗效果好;LGMD2B多无肌痛，一般不累及其他系统，血沉、C反应蛋白大多正常，激素治療无效，且多伴有家族史。但实际临床工作中发现大部分患者临床表现不典型，有时凭临床表现及相应实验室检查不能准确鉴别PM和LGMD2B。单克隆抗体免疫组织化学染色检测Dysferlin蛋白是鉴别两者的关键：LGMD2B肌纤维膜Dysferlin蛋白缺失，而PM患者呈阳性表达[9]。LGMD2B目前无明确有效的治疗方法，不推荐使用免疫抑制治疗，主要以肌肉强化运动及对症治疗为主[10]，而个体化管理、预防并发症也很重要。有报道[11]认为泼尼松可加重LGMD2B患者症状，而改变类固醇激素膜稳定性的治疗可能有效。基因治疗如外显子剪接调制[12]等为LGMD2B提供了潜在的治疗方法。

本例误诊原因：患者出现双下肢乏力伴肌酶谱明显升高，肌电图证实有肌源性损伤，根据Bohan分类标准基本符合PM诊断，很容易首先考虑PM。但患者激素治疗无明显效果，且无其他系统受累表现，多次查炎症指标不高，所以需要进一步鉴别其他疾病可能。而患者姐姐有“多发性肌炎”病史，应考虑肌营养不良等遗传疾病可能。LGMD2B的基因诊断对患者家族的遗传咨询和产前诊断，具有重要的意义[13]，因此我们对患者父母行相同基因检测，结果发现父亲DYSF基因有与先证者相同的一个杂合突变。本例提示：臨床医生对肌无力、肌痛伴肌酶升高不仅要考虑PM可能，对于特殊情况如激素治疗效果不佳、炎症指标不高的患者需应一步鉴别，做到及时正确诊断及治疗，避免过度治疗及延误病情。

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收稿日期：2018-11-18;修回日期：2018-11-28

编辑/张建婷