中药内服、外敷联合青霉素V钾片和双氯芬酸钠缓释片治疗结节性红斑38例临床观察

姜福娜 于文广

【摘 要】目的：观察中药内服、外敷联合青霉素V钾片和双氯芬酸钠缓释片治疗结节性红斑的临床疗效。方法：将发病前有咽部感染病史的76例结节性红斑患者随机分为治疗组和对照组，每组38例。对照组给予青霉素V钾片和双氯芬酸钠缓释片口服治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予中药煎剂内服，局部外敷。2组均以10 d为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后症状和体征积分、白细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、抗链球菌溶血素“O”（ASO）的变化，并进行咽拭子培养加药敏试验。结果：治疗组治愈31例，好转6例，未愈1例，总有效率为97.37%;对照组治愈20例，好转12例，未愈6例，总有效率为84.21%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组斑块、结节、疼痛、压痛积分较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）;2组白细胞计数、ESR、CRP、ASO较治疗前均下降（P < 0.05），且治疗组ESR、CRP、ASO优于对照组（P < 0.05）。治疗后，2组咽拭子培养溶血性链球菌均转为阴性。2组除胃部不适外，无重要不良反应发生。结论：中药内服、外敷联合青霉素V钾片和双氯芬酸钠缓释片治疗咽部感染引起结节性红斑，能提高临床疗效。

【关键词】 结节性红斑;中药;青霉素V钾片;双氯芬酸钠缓释片;咽部感染;临床疗效

结节性红斑（erythema nodosum，EN）是一种真皮血管和脂肪组织反应性炎症性疾病，典型临床表现为小腿伸侧红色或紫红色结节和斑块，是风湿免疫科和皮肤科常见疾病之一。目前治疗是去除病因和治疗原发病及对症处理。笔者采用中药内服、外敷联合青霉素V钾片和双氯芬酸钠缓释片治疗EN患者38例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年5月在海阳市第三人民医院门诊就诊的EN患者76例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组38例。治疗组男5例，女33例;年龄21～35岁，平均（29.13±4.51）岁;病程5～57 d，平均（21.97±6.09）d。对照组男6例，女32例;年龄20～37岁，平均（28.81±6.11）岁;病程7～56 d，平均（23.15±5.88）d。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据典型临床表现，发病前有咽部感染史，结合组织病理进行诊断[1]。

1.2.2 中医诊断标准 按照1994年《中医病证诊断疗效标准》中瓜藤缠诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准;②急性发病;③病程为初发或本次复发;④发病前1～2周有急性咽炎或扁桃体炎病史;⑤符合EN形态特点;⑥组织活检病理有间隔性脂膜炎特征表现;⑦治疗前咽拭子培养均为溶血性链球菌，且药敏试验均对青霉素高敏或极敏;⑧患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①近期口服碘剂、磺胺类、避孕药等患者;②有结核、病毒、真菌、衣原体感染者;③结缔组织病、肉样瘤、淋巴瘤、结节病等伴发的结节红斑者;④风湿热表现的环形红斑和皮下结节改变者[3];⑤青霉素过敏者;⑥活动性溃疡病、消化道出血及严重胃炎者;⑦肝肾功能不全者;⑧妊娠或哺乳期妇女;⑨发病后接受其他药物治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 卧床休息，抬高患肢，避免强体力劳动。根据药敏试验和《国家抗微生物治疗指南》[4]，患有急性咽炎或扁桃体炎，首选青霉素V钾片（长春新安药业有限公司，国药准字H22026054，规格0.236 g），每次0.236 g，每日4次，口服;双氯芬酸鈉缓释片[5]（国药集团致君坪山制药有限公司，国药准字H10970209，规格0.1 g），每次0.1 g，每日1次，口服。10 d为1个疗程。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗的基础上给予中药煎剂内服，局部外敷。药物组成：金银花30 g、牛蒡子20 g、玄参30 g、丹参30 g、苏木30 g、紫草30 g、牡丹皮15 g、刺蒺藜20 g、当归15 g、生甘草10 g。湿热重者，加赤芍、生地黄、泽泻;寒湿重者，加桂枝、威灵仙、木通;咽痛者，加山豆根、半枝莲;结节痛重者，加延胡索;发热者，加石膏;下肢关节肌肉疼痛者，加羌活、独活;下肢肿者，加黄芪、防己。每日1剂，水煎服，分2次饭后服用。中药煎剂局部外敷：上述中药煎浓汁凉至温热，用纱布浸湿后局部外敷，每日3次，每次30 min。10 d为1个疗程。

2.2 观察指标 观察2组症状、体征积分指标和实验室指标。症状、体征积分：依照《中医病证诊断疗效标准》[2]，根据EN主要症状和体征（斑块、结节、疼痛、压痛）制定计分方法，其中每一项症状或体征按症情轻到重分为4级，无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）。实验室指标：治疗前后均进行咽拭子培养加药敏试验、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）、血常规、肝肾功能及尿常规检查。同时观察2组不良反应。

2.3 疗效评定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》[2]中EN疗效标准评定。治愈：红斑消退，自觉症状消失。好转：红斑消退30%以上，自觉症状明显减轻。未愈：红斑结节无变化，或有新的皮损出现[6]。

2.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为97.37%，对照组总有效率为84.21%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后症状、体征积分比较 治疗后，2组斑块、结节、疼痛、压痛积分较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后实验室指标比较 治疗后，2组白细胞计数、ESR、CRP、ASO较治疗前均下降（P < 0.05），且治疗组ESR、CRP、ASO优于对照组（P < 0.05）。2组治疗后咽拭子培养溶血性链球菌均转为阴性。见表3。

3.4 不良反应 2组不良反应共7例，治疗组3例，对照组4例，主要为胃部不适，表现为恶心、腹胀、隐痛、反酸。无柏油样便，无肝肾功能损害。

4 讨 论

EN多发生于20～40岁女性，男女比例约为1∶5，春秋季多发，病情反复发作，严重者迁延数年不愈，病因复杂，但与感染密切相关，特别是溶血性链球菌[1]，结核杆菌、病毒、真菌等感染及应用青霉素、避孕药等也可能与本病有关，系统性疾病如结节病、炎性肠病、结缔组织病等也常伴有EN[7]。

本病发病机制尚不清楚，目前认为是致病微生物、药物等变应原引起机体血管发生变态反应，可能与免疫复合物介导和细胞介导的免疫机制有关。抗原与免疫球蛋白形成免疫复合物，损伤血管壁，引起血管炎及浅层脂膜炎，当抗原消失，复合物被巨噬细胞吞噬，损害修复。本病病理改变以间隔性脂膜炎为特征[7]，皮下脂肪小叶间隔内水肿，红细胞外渗，血管内膜增生，管壁周围有炎性细胞浸润。其组织病理和细胞免疫反应等支持本病有细胞介导的Ⅳ型变态反应参与[8]。中医学认为，本病属“瓜藤缠”“湿毒流注”范畴，其机制是机体素有蕴湿，郁久化热，结于肌肤血脉，阻隔经络，血瘀凝滞而发病;或机体内有湿热，脾虚蕴湿不化，体虚卫外不固，感寒湿之邪，内外和邪，寒湿凝结，阻滞血脉而致。

急性单纯型EN，发病前有咽部等感染或服药等病史，可出现发热、乏力等前驱症状，1～2周后下肢皮肤开始出现直径1～5 cm数个鲜红色斑块，逐渐发展为数十个，对称散在分布于双侧小腿伸侧，微隆起于皮面，触之红斑内有结节，压痛明显，数天后结节变软，斑块变为暗红色，最后呈乌青色，遗留暂时性色素沉着，无坏死倾向;实验室检查白细胞计数轻度增高，ESR中度增快，CRP和ASO增高;组织病理为间隔性脂膜炎表现。慢性复发型常伴发疾病的系统性症状[8]，皮损持续1～2年称为慢性EN。去除病灶和治疗原发病为EN治疗的首选，也是防止复发的关键，如有感染应用抗生素，疼痛明显加用非甾体抗炎药，皮损广泛、炎症重者应用糖皮质激素，病程长和治疗困难者加用羟氯喹或沙利度胺[1]。由于病证主要是湿热邪毒下注，经络阻隔，气滞血瘀，为“瘀”所致[9]，故以清解湿热、活血化瘀、通络止痛治疗为主，其中活血化瘀法在临床逐渐得到重视[10]，并具有显著疗效[11-13]。

本研究观察的EN均为急性单纯型，发病前数天有急性咽炎或扁桃体炎病史，咽拭子培养均为溶血性链球菌，药敏试验均对青霉素高敏或极敏。青霉素V钾作为清除溶血性链球菌的首选药物[4]，具有杀死链球菌作用，并能降低ASO滴度;双氯芬酸钠缓释片消炎、镇痛、退热，且能有效缓解临床症状。在此基础上，应用中药辨证加减，内服外敷，结果治疗后2组斑块、结节、疼痛、压痛积分均优于治疗前，ESR、CRP、ASO较治疗前下降，且治疗组优于对照组;治疗后2组咽拭子培养溶血性链球菌均转为阴性，部分患者症状仍存在，说明与其导致变态反应持续存在有关;治疗组总有效率优于对照组，说明本疗法能有效地缓解EN的症状，提高临床疗效。通过检测除胃部不适给予奥美拉唑肠溶胶囊口服症状消失外，未发现严重不良反应。本研究中的金银花清热解毒，凉散风热，有抗炎、抗过敏、促进白细胞吞噬作用[13];牛蒡子疏散风热，解毒消肿，利咽散结;玄参清热滋阴，凉血解毒;丹参改善微循环，具有祛瘀止痛、凉血消痈作用;苏木活血祛瘀热，有免疫抑制作用;紫草清热、凉血、活血，解毒透疹;牡丹皮清热凉血，活血消瘀，对溶血性链球菌有较强的抗菌作用;刺蒺藜散湿破血，散疮毒，消痈疽，祛风活血;当归补血活血、化瘀止痛，有抑制变态反应、抗炎作用[14];甘草缓急止痛，清热解毒，补脾益气，调和诸药。湿热重者，加赤芍、生地黄等清热利湿，凉血解毒;寒湿重者，加桂枝、木通等温经散寒，除湿通络;咽痛者，加山豆根、半枝莲清热解毒，杀伤链球菌;痹证疼痛重用独活[15]。方剂煎浓汁，凉至温热后直接外敷皮损，能增加局部血液循環，对病变部位直接起到活血、清热、凉血作用，配合卧床休息，减少体力劳动，发挥协同作用，可使结节红斑消失较快，迅速减轻症状。

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