娄多峰教授“虚邪瘀”理论与针刺结合治疗风湿病发热经验

2019-03-14 13:35:04 风湿病与关节炎2019年1期

秦涛

【摘 要】 娄多峰教授认为风湿病的病因病机为“虚邪瘀”,风湿病发热是继疼痛、肿胀之外最常见的症状之一。通过“虚邪瘀”理论与针刺的有机结合,提高临床治疗风湿病发热症状的疗效,有望更好地解除患者痛苦,提高患者生活质量。

【关键词】 风湿病;发热;针刺;“虚邪瘀”理论;娄多峰

娄多峰教授是主任医师,享受国务院政府特殊津贴,全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他出身于中医世家,行医70余载,从事风湿病的临床、教学与科研工作至今,被誉为“风湿泰斗”。通过多年临床经验,总结出风湿病的“虚邪瘀”理论[1]。

研究发现,许多风湿病的关节及组织损伤都是免疫机制介导的,免疫系统由免疫器官、免疫细胞及细胞因子等组成,而细胞因子增多是风湿病发热症状产生的根源,其中白细胞介素-1(IL-1)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是引起类风湿关节炎等风湿病全身症状如低热、乏力等的主要因素[2-3]。目前西医学针对发热症状主要是对症处理,常用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物控制,或者使用肿瘤坏死因子拮抗剂等生物制剂治疗。笔者在治疗风湿病发热症状时,以娄多峰教授“虚邪瘀”理论为主导进行辨证论治,而针刺亦以“虚邪瘀”理论为主导,临床疗效甚好。现将“虚邪瘀”理论在针刺治疗风湿病发热症状过程中的思路介绍如下,供广大同行参考。

1 “虚邪瘀”理论对风湿病发热症状的认识

1.1 正虚发热 在风湿病的发病机理中,起决定性作用的是正气不足。正如《素问·刺法论篇》曰:“正气存内,邪不可干。”《素问·痿论篇》曰:“邪之所凑,其气必虚。”而《灵枢·百病始生篇》又曰:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”宋·严用和《济生方·痹篇》进一步阐述:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”[4]由此可见,正虚在风湿病发病中起至关重要的作用。而正虚发热则为正气虚损,阳气浮散于外所致,具体表现为营卫不和、气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热等。

1.1.1 营卫不和 以发热无定时,恶风发热或恶寒发热同时出现,汗出,关节肌肉痹痛、麻木为主证,兼见头痛,体倦乏力,鼻塞等。舌质淡红,苔白,脉缓弱。此乃风湿病概以外邪为治而屡用汗法,或体质素虚,营卫失和,营阴不敛卫阳而发热,卫阳不固肌肤则恶风或恶寒。治法调和营卫[5],蠲痹通络。

1.1.2 气虚发热 以发热无定时,关节肌肉酸痛,疲倦,面色萎黄,气弱懒言,纳减,腹胀,便溏为主证,兼见手足心热,烦劳则张,形寒恶风,自汗等。舌质淡胖或淡嫩,苔薄白或白,脉细弱。此证主要以脾气虚而发热,实乃风湿病久病过用攻伐之品,伤及中气,或久病劳思过度伤脾,中气不足而成。又脾属土,在五行生克及乘侮关系中,除了水能克火,而土亦可侮火。火为阳,脾土为阴,只有脾土厚实才能将阳火深藏永固,故土气薄弱者,无力潜藏阳火,虚阳必外散而成为浮游之火热。此即“气虚发热”[5]。治法补土伏火,宜补中益气兼活血通络。

1.1.3 血虚发热 以发热无定时,关节肌肉酸痛,面白无华或萎黄,唇甲淡白,手足不温为主证,兼见易惊眠差,自汗心悸,头晕目眩,舌淡,苔薄白,脉细或濡弱等。此证多为久病、产后,或素体虚弱,劳倦思虑过度罹患风湿病,或风湿病日久,气血耗伤,血虚所致。血为阴,气为阳,气血调和充沛,才有阴阳平衡。若血虚,则阴无以配阳,血无以承载,阳无所依,阳气浮散于外,表现为发热之象。治法補血恋阳[6],宜益气养血兼活血通络。

1.1.4 阴虚发热 多以长期低热,夜间发热,肢体烦痛,局部温热,不怕寒冷,五心烦热,盗汗,颧红潮热为主证,兼见皮肤干燥,肌肉瘦削,口干,目涩,小便赤涩,大便干结。舌质红或干红少津或舌体瘦小伴有裂纹,苔薄黄或少苔,脉细数或弦细数。此乃多为素体阴虚,虚火内生,或虚者久用温燥之药,或失治误治,脏腑功能失调,病久伤阴,阴津耗伤,筋脉失养而致风湿病发热。清·汪文绮《杂症会心录·痹症篇》[7]曰:“医家不分寒热,概以外邪为治,病热渐增,阴液渐耗,虚虚之祸,有不可胜言者矣。风自内动,湿热内生者,属阴虚有火,表之消之,证变虚损者居多。”治法滋阴潜阳,清热通络。

1.1.5 阳虚发热 以发热而无明显自觉热感,关节疼痛怕冷,恶寒,手足不温,腰膝酸软为主证,兼见神疲,头晕目眩,小便多等。舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力或沉迟。此乃风湿病过用激素,伤及肾阳,阴寒格阳至虚阳外越所致发热,此乃真寒假热。治法益气温阳[5],散寒通络。

1.2 邪侵发热 在强调正虚发热的同时,也不能否认在一定条件下邪侵发热的重要性,有时亦可起主导作用。可为风寒湿热之外邪侵入,留滞经络关节,日久不愈,郁而化热,亦可久居炎热潮湿之地或处于暑天地蒸之中,长期在高温环境中,暑湿或兼风湿等邪侵袭机体,痹阻气血经脉而发热。具体表现为风热痹阻、湿热痹阻、风湿热痹、热毒痹阻等[8]。

1.2.1 风热痹阻 以发热,恶风,肢体关节热痛,游走不定为主证,兼见口渴,汗出,遇热加重,得冷稍舒,全身不适感等。舌质红,苔黄,脉数。此乃风邪为主挟热邪侵袭机体所致发热。风热之邪均为阳邪,开泄腠理,善行而数变。治法疏风清热,活血通络。

1.2.2 湿热痹阻 以发热,口渴,肢体关节肌肉疼痛重着,肿胀麻木,局部发热为主证,兼见周身沉重,烦闷不安,皮肤发红或红斑,口渴不欲饮,溲黄浑,大便不爽等。舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。此乃湿热之邪兼挟侵袭机体,或寒湿之邪入里化热,或风寒湿痹经久不愈,郁久化热,或素体阳气偏盛,或喜食辛辣肥甘,内有蕴热而致发热。湿遏热伏,痹阻经脉,气血不通。关节肿胀热痛,周身沉困,且易耗气伤津,每易动血,迫血妄行。治法清热利湿,宣痹通络。

1.2.3 风湿热痹 以发热,恶风,口渴,肢体关节肌肉热痛、重着,游走不定为主证,兼见患者烦闷不安,关节肿胀,得冷则舒,肌肤可见红斑、结节,溲黄,或月经不调等。舌质红,苔黄,或黄腻,脉滑数,或濡数,或浮数,或弦滑数。此乃风邪兼湿热之邪入侵,或素体阳盛,或阴虚有热,感受外邪从阳化热,或风湿寒痹经久不愈,蕴久而化热所致。治法清热通络,祛风除湿。

1.2.4 热毒痹阻 以发热,肌肤斑疹,肢体关节焮热,剧烈疼痛,痛不可触,屈伸不利为主证,兼见渴喜冷饮,甚则神昏谵语,或抽搐,烦躁不安,衄血,或尿血,溲赤便秘等。舌质红或红绛,苔黄或黄腻,脉弦数,洪数或滑数。此乃多为感受热毒之邪,或素体阳盛,外感风寒湿邪,郁而化热所致。治法清热解毒,凉血通络。

1.3 痰瘀发热 风湿病(即痹病)或因虚所致,或因痹久正虚,其正虚为必然。而气虚则无力鼓动,邪不外散,血气不行,津不得布,津血留滞,为痰为瘀。经脉气血为邪气所扰,运行不利,甚则闭阻不通。因外邪侵袭,风为六淫之首,邪及肌表经络,必扰乱经气,致经气盛满,壅而不通,《灵枢·经脉篇》曰:“气盛有余,则肩背痛。”寒为阴邪,《素问·举痛论篇》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通。”湿为水气所化,易阻遏气机,其性黏滞,使经络气机阻遏不通;火(热)为阳盛之邪,既可充斥经络,又可伤津灼阴,使经脉失濡而不通。更况痹病多邪气杂合,若内有痰浊瘀血停滞,则使经络气血更为“不通”,故而痰浊瘀血痹阻经络郁久化热。具体表现为瘀热痹和痰热痹[4]。

1.3.1 瘀热痹 以身热汗出,肢体关节刺痛、热痛,痛处不移,趋冷痛减,近热痛增为主症,兼见手足肌肤瘀斑或双手白紫相间,下肢网状青斑,口干或口糜口疮,烦躁,小便短赤等。舌质红或有瘀斑,苔黄,脉弦数,或涩数。此乃外伤瘀血,郁而化热或痹病日久不愈,瘀血已成,复感风寒湿之邪,郁而化热或热邪至瘀,瘀热相结,痹阻经络关节所致。治法活血散瘀,清热凉血[8]。

1.3.2 痰热痹 以发热,咳喘,吐痰黄黏,胸闷,肢体关节红肿热痛、拒按,甚则畸形为主症,兼见皮下结节,肌肤红斑,口苦咽干,小便短赤,大便干结等。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。此乃热邪内炽,煎熬津液,炼津为痰,痰热互结,痹阻经络所致。治法清热化痰,宣通经络[8]。

2 “虚邪瘀”理论在针刺治疗风湿病发热中的应用

正如《素问·四时刺逆从论篇》所说:“阳明有余,病脉痹,身时热……。”“厥阴……不足,病生热痹。”无论是正虚或是邪侵亦或是痰浊瘀血,都会出现发热。故而,针刺治疗风湿病发热亦可从“虚邪瘀”理论入手。

2.1 从虚论治 因于虚有营卫不和、气虚、血虚、阴虚、阳虚等所致脏腑功能失调。五脏亏虚或脏腑功能紊乱所引起的发热,症状常不严重,表现为有相对固定的发热时间。这时就需要根据营卫气血的运行规律进行针刺,其主要理论依据是十二经与十二时辰的对应关系,及《黄帝内经》和《难经》中发热时间与取穴规律的相关论述。应用最广泛的是《灵枢·顺气一日分为四时篇》[9]所说:“……病变于色者取之荥,病时间时甚者取之输……。”这里指出了五输主治五变的应用纲要。“病变于色者取之荥”,阴经之荥属火,阳经之荥属水,病变于色多为火热所致。荥穴对各种病变于色的初发病期有一定疗效。“病时间时甚者取之输”,输穴对于阵发性的神经痛及间歇性的发热有效,所谓“时间时甚”就是有时间歇(停停),有时严重。其次是《难经》中的用法,《难经·六十八难篇》[10]说:“……荥主身热……。”是指荥穴属火能治热,所以各经与热有关之病皆可取该经荥穴治疗,鱼际为肺经荥穴,有退热作用。液门为三焦经荥穴,能治三焦之热等。临床上常选取荥穴和输穴治疗类风湿关节炎发热症状。以入夜发热为例,多集中在17∶00~24∶00,时间跨度为酉、戌、亥、子4個时辰,即经过肾、心包、三焦、胆经4条经脉所主的时间,以“病时间时甚者取之输”“荥主身热”为则,多取然谷、太溪、劳宫、大陵、液门、中渚、侠溪、足临泣等穴。

2.2 从邪论治 因于邪有风热痹、湿热痹、风湿热痹、热毒痹等邪气痹阻经脉气血,而风湿病所引起的发热,多属于内伤、发热的范畴,多因五脏邪热引起,治疗上多采用清泻五脏之热的方法,常选取五脏俞傍五治疗。这种方法出自《素问·水热穴论篇第六十一》:“……五脏俞傍五,此十者,以泻五脏之热也。凡此五十九穴者,皆热之左右也。”五脏俞傍五是热病五十九腧之中清泄五脏之热的穴位,即五脏俞穴旁边的五对穴位,也即魄户、神堂、魂门、意舍、志室5对穴位。临床上治疗手段多样,可针刺、刺络拔罐等。

2.3 从瘀论治 因于痰浊瘀血有瘀热痹、痰热痹导致气血运行失常,在针刺治疗方面主要是刺络放血。主要针对发热症状明显,或全天发热,口服非甾体抗炎药难以控制症状者。在这里主要使用的是委中放血法,委中又名血郄,委中放血可起到清热解毒、清热凉血的作用。在这里需要注意委中穴的放血技巧,放血时,注意要让患者面向墙站立,踮起脚跟,消毒后拍打委中穴。委中在两筋中间,可看到有青筋暴起,用放血针刺青筋,让瘀血流出。

3 病案举例

患者,女,45岁,2015年7月17日初诊。患者以四肢多关节肿痛1年余为主诉收入院。入院时症见:四肢多关节肿痛,以双手、双足、双膝、双踝为重,肿胀关节局部色暗且发热,右肘及右肩困疼,发热恶寒,发热时间不定,峰值38.8 ℃,伴有头晕,口干,无口苦,纳眠差,夜间烦躁,偶有自汗、盗汗,脾气差,大便溏,小便黄。舌质淡红,苔黄稍腻,脉细数。实验室检查:血红蛋白(Hb)83 g·L-1,红细胞沉降率(ESR)117 mm·h-1,C-反应蛋白(CRP)144.11 mg·L-1。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹病,虚热型兼湿热瘀血痹阻型。治则:健脾除湿,活血通络。药物组成:土茯苓30 g、肿节风30 g、云苓30 g、苍术12 g、白术12 g、泽兰12 g、泽泻12 g、生石膏30 g、薏苡仁30 g、生地黄20 g、黄芪15 g、丹参30 g、郁金20 g、忍冬藤60 g、络石藤30 g、青风藤30 g、香附20 g、甘草6 g。每日1剂,水煎服。健脾即可益气养血,除湿则可消肿解热,活血则可通络止痛。配合针刺足三里、三阴交、血海、行间、昆仑、合谷、曲池等穴位,每日1次,以健脾益气、养阴清热,同时给予患者委中放血以活血通络而退热,每周2~3次。2周后患者体温稳定,关节肿痛明显减轻出院。

2015年9月1日复诊,查ESR 120 mm·h-1,CRP 110.56 mg·L-1,Hb 84 g·L-1。可见运用“虚邪瘀”理论指导临床,使祛邪不伤正气,扶正不碍祛邪,达到邪去病安,瘀血即除,新血复生的目的。

4 风湿病发热患者的愈后注意事项

风湿病是比较顽固的慢性病,病程长,病位深,易反复发作,致残率高,给患者带来身体、精神和生活等多方面的痛苦,在积极治疗的同时,若不注重调护,容易加重病情。慢性病要“三分治七分养”[11]。“七分养”由患者与家庭的配合完成才能做好,在促进疾病康复、改善关节功能和预防疾病复发等方面尤为重要。对风湿病发热患者的饮食调护,尤其需要注意的是,不能摄入肉类食品,以免导致疾病复发,加重发热及关节症状。《素问·热论篇第三十一》谈到:“帝曰:热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者皆病已衰,而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰:善。治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”

现代医学及营养学对此也有所谈及,肉类中ω-3脂肪酸、ω-6脂肪酸可以促使前列腺素产生[2-3,12],而前列腺素的增多,势必会加重炎症反应,促使单核-巨噬细胞聚集,釋放更多的IL-1及TNF-α等细胞因子,导致疾病复发,加重发热及关节症状。

5 小 结

近年来,对风湿病理论的认识越来越深刻,而娄多峰教授“虚邪瘀”理论尤为突出,完善“虚邪瘀”理论在针灸临床中的应用对指导临床实践,进一步丰富其内涵具有重大意义。

6 参考文献

[1] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:848.

[3] FAUCI AS,LANGFORD CA.哈里森风湿病学[M].田新平,曾小峰,译.北京:人民卫生出版社,2009:11-12.

[4] 娄多峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津:天津科技翻译出版社,1994:13-50.

[5] 刘红艳,李满意.风湿病发热症状的护理和健康指导[J].风湿病与关节炎,2012,1(4):74.

[6] 张海波,罗淑仪,朱燕娟.从正虚为本、癌毒为标辨治癌性发热[J].新中医,2015,47(4):3-5.

[7] 汪文绮.杂症会心录[M].北京:中国医药科技出版社,2011:63.

[8] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:50-276.

[9] 田代华,刘更生,整理.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005:93.

[10] 南京中医学院.难经校释[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009:125.

[11] 刘红艳,李满意,娄玉钤.娄多峰教授风湿病虚邪瘀调护思想浅识[J].风湿病与关节炎,2016,5(2):52-54.

[12] MARK HB.默克诊疗手册[M].王卫平,译.18版.北京:人民卫生出版社,2009:373.