高明利教授治疗气阴两虚型类风湿关节炎临床经验

2019-03-14 13:35:04 风湿病与关节炎2019年1期

吴启华 高明利

【摘 要】 高明利教授从事临床工作多年,在气阴两虚型类风湿关节炎辨证及治疗上积累了宝贵经验,并提出“益气养阴通络”的治疗原则,推荐四神煎作为基础治疗方剂。

【关健词】 关节炎,类风湿;气阴两虚证;益气养阴通络;四神煎;高明利

高明利教授是博士、硕士研究生导师,全国老中医药专家学术继承指导老师,六代医学世家,兼任中华中医药学会风湿病分会副主任委员、中国民族医药学会风湿病分会常务理事、中国中西医结合防治风湿病联盟常务副主席等。高明利教授潜心临床工作30余载,继承名老中医治疗风湿病的经验,不断博学创新,对类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)的病因病机进行了深入探讨,认为本病由于禀赋不足、正气亏虚,加之邪气侵袭所致,多表现本虚标实、虚实夹杂之证,其中部分患者表现为气阴两虚证。

RA是种病因不明,以侵犯四肢小关节为主的慢性炎症性自身免疫性疾病,主要表现为四肢小关节对称性肿痛、晨僵、活动受限等。我国初步的流行病学调查显示,RA患病率为0.32%~0.36%,是我国人群致残的主要原因之一[1]。中医古籍没有明确提出RA病名,其临床表现复杂多样,故有顽痹、行痹、痛痹、着痹之分。现整理高明利教授治疗气阴两虚型RA的临床经验。

1 气阴两虚型RA病因病机及诊断标准

素体先天禀赋不足,正气亏虚,加之感受寒湿之邪客于经络关节之间,气血运行不畅,日久成瘀,耗伤正气,而致气阴亏虚之证;或初始感受湿热之邪,蕴结脏腑经络,煎熬气阴;或素体气阴亏虚,正气不足,复感风寒湿热等邪气,多易转化成气阴两虚之证;更有大部分患者长期应用激素,亦可耗气伤津,表现气阴两伤之证[2-3]。临床此证型多表现为关节肿胀、酸痛,屈伸不利,倦怠乏力,口眼干,自汗,心悸,肌肉瘦削,舌红少津或有裂纹,少苔,脉沉细或沉弱。气虚卫外功能减弱,外邪乘虚而入,痹阻经络、关节,则见关节肿大,酸痛,屈伸不利;阴虚四肢百骸失养,故见肌肉瘦削,口眼干;《素问·生气通天论篇》指出:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”气不足则倦怠乏力;固摄无权,则心悸自汗。此期正气已亏虚,无力鼓邪外出,邪气留恋,表现为病情缠绵难愈,迁延反复。

在撰写气阴两虚证的过程中,首先进行了古代文献整理,并收集了近现代医家的临床经验,经过三轮专家会议达成共识,主症:关节肿大伴气短乏力;肌肉酸痛,口干眼澀。次症:自汗或盗汗;手足心热;形体瘦弱,肌肤无泽;虚烦多梦。舌脉:舌质红或有裂纹,苔少或无苔,脉沉细无力或细数无力。明确诊断为RA,符合主症2条,或符合主症1条、次症2条,结合舌脉即可诊断为RA气阴两虚证。

2 气阴两虚型RA选方用药

高明利教授勤研古书,不断探索创新,结合多年来临床诊治经验,认为对于气阴两虚证患者应以益气养阴通络为基本治疗大法,还应注意配合调理脾胃。高明利教授治疗此证型RA多以四神煎作为基础方,临床上随症加减运用。

四神煎首载于清·鲍相璈之《验方新编·双膝疼痛篇》,原方主要用于鹤膝风治疗,由生黄芪半斤,石斛四两,金银花一两,远志、牛膝各三两组成,治疗痹证疗效卓越[4]。方中黄芪为君药,取其助气发汗、健脾、行水消肿之功效,气足以使沉寒锢冷之邪从汗出,寓通于补;牛膝性平味苦酸而降泄,活血通经而除痹,兼具补益肝肾、引血下行,与黄芪配伍一升一降,气血同治,扶正祛邪;远志具有豁痰消肿之功,张山雷《本草正义》云其“用于寒凝气滞,痰湿入络,发为痈肿等证,其效甚捷”。金银花芳香而甘,清热解毒,疏散风热之力较强,可开达腠理,逐邪外出,治疗痈肿之证;石斛性味甘淡、微寒,有清热生津,补虚强筋之功,助黄芪鼓邪外出而除痹。组方药味少而精,祛邪不忘固本,量重而力专。此方结构严谨,共奏益气养阴通络之功[5]。高明利教授围绕四神煎治疗主旨为处方之根本,具体以黄芪30 g、牛膝25 g、远志15 g、金银花15 g、石斛15 g作为临床治疗气阴两虚型痹证基础方,且临症喜用颗粒剂,因其质量稳定,药效确切,携带方便,广为患者接受和好评。

3 随症加减用药

高明利教授临床上根据患者不同兼症进行辨证加减。气虚较重,出现明显的疲乏、易感冒、自汗、头晕等症状,可加入党参25~30 g,调整黄芪用量为50 g;气损及阳,出现严重的畏风,四肢逆冷,或经常腹泻,可加附子5 g、肉桂15 g以引火归元、温阳通络;若阴虚明显,表现为五心烦热,口眼干、盗汗等,可加入天冬15 g、麦冬20 g、沙参15 g、石斛15 g;出现骨蒸潮热、夜热早凉者,可加入青蒿15 g、鳖甲15 g、知母15 g;若阴虚火旺,虚火上扰心神出现失眠烦躁、头痛,口舌生疮等,可在大量补阴基础上加入黄连5 g、百合15 g、茯神15 g,以宁心安神、交通心肾,且金银花加量至20~30 g;若阴虚火旺,损伤肺络,出现咳嗽、咳痰黏稠,甚至痰中带血者,可加阿胶15 g、三七10 g、生地黄29 g、贝母15 g、桔梗15 g;气阴损伤均较重者,可加入人参15~30 g以气阴双补;若邪盛闭阻经络关节,表现为关节疼痛剧烈难忍,影响睡眠者,可加入乌药10 g、地龙15 g,甚者可加全蝎10 g、蜈蚣10 g、僵蚕15 g以通经活络;或兼腰腿疼痛,双下肢乏力者,加杜仲15 g、狗脊20 g、桑寄生15 g,以补益肝肾、强健筋骨;若眼干伴磨砂感,畏光羞明者,可加入枸杞子20 g、菊花15 g、决明子15 g、蝉蜕15 g以养肝明目;筋脉拘挛、屈伸不利者,可加入海风藤15 g、石枫丹15 g、伸筋草20 g、木瓜20 g以舒筋活络;若患者焦虑抑郁或情绪急躁,可加入合欢皮15 g、百合20 g、郁金15 g、香附10 g、柴胡15 g、大枣8枚以疏肝解郁理气,并予患者正确心理疏导,树立正确疾病观;若伴食欲减退、脘痞胀满,日渐消瘦,为脾胃气虚生化乏源,故临床多加健脾消食之药,山药、陈皮、山楂、麦芽、神曲各15 g,建议患者避免食用寒凉及辛辣刺激之品,无论病初还是病久,健运脾胃当给予重视。

此外,高明利教授认为治疗RA对于瘀血的防治也应贯穿始终。若瘀血不明显,仅见肢体麻木,痛处固定不移,关节局部瘀斑,或见类风湿结节,可加桃仁15 g、红花15 g、牡丹皮10 g、鸡血藤15 g;若瘀血较重,出现关节僵直变形,夜间疼痛明显,或口渴但欲漱口而不欲咽,舌质紫暗有瘀斑,可用姜黄15 g、三棱15 g、莪术15 g、乳香10 g、没药10 g,以破血逐瘀,甚至可适当加土鳖虫、穿山甲、水蛭等虫类药活血通经。以上活血药极易耗血动血,攻伐正气,且虫类药有一定毒性,应注意以下几个方面问题:用量不宜过大;应用虫类药时,蛋白易过敏者慎用;需注意患者凝血功能及血压是否正常;应避开女性经期;孕妇禁用;用药期间注意监测患者肝肾功能及凝血功能等。

4 病案举例

患者,女,60岁,2017年11月12日就诊。患者RA病史10余年,双腕、双手掌指关节肿痛反复发作,伴双膝关节疼痛,行走不利,晨僵终日不缓解,平素易汗出,畏风,常夏季穿着较厚衣物,口眼干,乏力,偶有心慌,情志不舒,寐差,二便常。舌质干红少津,脉细弱。查体:双腕关节、双手近端指间关节肿,压痛(+),双膝关节肿,皮温稍高,皮色不变。既往口服甲氨蝶呤片10 mg,每周1次,重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白25 mg,每周2次皮下注射3个月余,长期间断应用小剂量糖皮质激素,病理指标均恢复正常,但仍逢阴雨天有病情反复,遂于门诊就诊,寻求配合中医治疗。高明利教授四诊合参,认为应辨证为气阴两虚痹证。先以祛除邪气为主要治疗方向,兼顾扶正。遂予四神煎加味,药物组成:黄芪35 g、牛膝15 g、远志10 g、石斛15 g、金银花15 g、白术20 g、川芎15 g、茯苓15 g、独活15 g、乌梢蛇15 g、生地黄20 g、麦冬15 g、玄参15 g、百合5 g、柴胡10 g、首乌藤25 g、地龙15 g、土茯苓15 g、肉苁蓉10 g、附子5 g、甘草15 g。共14剂,制成颗粒剂,每日1剂,开水冲开,早、晚饭后30 min温服。善补阴者,必于阳中求阴,肉苁蓉、附子体现阳中求阴之法,上方共奏益气养阴、蠲痹通络、疏肝解郁之法。

2017年11月27日二诊,患者关节肿痛、晨僵明显好转,口眼干稍缓解,自觉情志舒畅,仍有畏风,汗出,舌质红润,脉沉,服药过程中无其他不适。高明利教授认为此时邪气已去大半,主要以敛汗生津,补益正气为主,遂于原方基础上加防风15 g、麻黄根15 g、浮小麦10 g、芦根15 g,去土茯苓、地龙、乌梢蛇,14剂,服用方法如前。

2017年12月11日三诊,患者汗出、畏风较前好转,关节疼痛已去大半,得以屈伸,睡眠改善。经3个月调整用药症状基本缓解,其后中药据症略有调整,改为隔日口服维持6个月停药。

5 小 结

总之,RA属于虚实夹杂之病证,气阴两虚证型在长病程RA中颇为常见,多以关节肿痛反复发作,缠绵难愈,兼杂气虚和(或)阴虚为主要临床表现,多以扶正祛邪、標本兼顾为总治则,四神煎是治疗痹证验方,临床上应根据患者不同兼杂症状灵活加减运用,精准辨证及用药选择颇为关键。

6 参考文献

[1] 杨梅玉.中药治疗类风湿关节炎的系统评价[D].北京:首都医科大学,2008.

[2] 邱勇,陈龙全,刘红.糖皮质激素在类风湿关节炎中的运用[J].风湿病与关节炎,2017,6(2):53-55.

[3] 杨昆蓉,舒然,许东云,等.类风湿关节炎使用糖皮质激素治疗后的中医治疗探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(7):58-59.

[4] 王冰,高明利.四神煎治疗气阴两虚型类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎,2018,7(6):76-80.

[5] 李朝阳,娄玉钤.从虚、邪、瘀理论谈四神煎治疗风湿病的体会[J].新中医,2012,44(4):3-4.