益气养阴通络方联合甲氨蝶呤治疗气阴两虚型类风湿关节炎28例临床观察

王恩隆 孙蓬远 高明利

【摘 要】目的：观察益气养阴通络方联合甲氨蝶呤治疗气阴两虚型类风湿关节炎的临床疗效。方法：将56例类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组28例。对照组单纯采用甲氨蝶呤治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用益气养阴通络方口服。2组均以3个月为1个疗程。观察2组临床疗效、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），采用疾病活动度指数量表评估生活质量。结果：51例患者完成治疗进入最终评估，治疗组26例，对照组25例。治疗组显效8例，有效15例，无效3例，总有效率为88.46%;對照组显效4例，有效8例，无效13例，总有效率为48.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组生活质量各条目评分较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组改善优于对照组（P < 0.05或P < 0.01）;2组CRP、ESR较治疗前均有改善（P < 0.05），但2组间比较，差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。结论：益气养阴通络方联合甲氨蝶呤治疗气阴两虚型类风湿关节炎，可提高患者生活质量，疗效确切。

【关键词】 关节炎，类风湿;益气养阴通络方;气阴两虚型;生活质量

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的慢性全身性自身免疫性疾病，以对称性侵袭性多关节炎为主要临床表现，其关节病变多以滑膜慢性炎症为主。疾病中晚期因迁延误治出现关节僵直、畸形、残疾和功能障碍等，严重者最终丧失劳动能力甚至生活自理能力，对患者心理健康造成巨大压力，严重损害患者生活质量。调查研究表明，RA患者生活质量各维度均低于全国普通人群水平，情况不容乐观[1]。46.1%的RA患者生活质量受到严重影响，其中社会功能受严重影响比例最高[2]。当今社会环境下，经济不断发展，人民生活水平不断提高，健康观念也在逐步转变，人们更加关心生活质量。因此医疗模式不能再局限于患者临床症状、体征及实验室指标的改善，更应关注患者生活质量的整体提高。

RA属中医学“痹证”范畴，病至中后期，迁延误治，风寒湿邪郁而化热，耗气伤阴，以气阴两虚型为主[3]。高明利在清代《验方新编》中所载四神煎的基础上，以益气养阴、活络祛邪之法，临证化裁，组益气养阴通络方施治于临床，疗效甚佳[4]。笔者采用随机对照试验，观察运用益气养阴通络方治疗RA患者生活质量的变化，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年4月至2018年4月在辽宁中医药大学附属医院风湿病科就诊的门诊及住院RA患者56例，随机分为治疗组和对照组，每组28例。治疗组男6例，女22例;年龄48～69岁，平均（57.80±5.20）岁;病程1～23年，平均（9.10±5.60）年。对照组男4例，女24例;年龄46～69岁，平均（57.60±6.60）岁;病程1～25年，平均（9.70±5.60）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）修订的RA分类标准[5]。

1.2.2 中医证型标准 按照中华中医药学会团体标准《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》中气阴两虚型分型标准[6]。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②性别不限，年龄18～65岁;③病情处于中度活动期，即3.2≤DAS28≤5.1[7];④服用非甾体抗炎药的患者，至少需要剂量稳定7 d以上;⑤服用糖皮质激素的患者，醋酸泼尼松≤10 mg·d-1（或其他等量激素），进入试验前剂量应稳定7 d以上，且剂量不再增加;如未服用激素，则至少已经连续30 d未服;⑥进入试验前1个月仅接受甲氨蝶呤每周7.5～12.5 mg治疗，且剂量不再增加，同时在试验过程中不再联合其他改善病情抗风湿药物;⑦患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①重叠其他风湿病者，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、严重骨质疏松症、近期关节损伤以及激素所致股骨头缺血性坏死等;②消化性溃疡及有消化道出血病史或大便隐血阳性者;③患有严重糖尿病、高血压、心脑血管疾病、血液系统疾病、全身感染或传染性疾病、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者，阿司匹林性哮喘（非甾体抗炎药所致的哮喘发作）或有阿司匹林性哮喘病史者，有精神疾病及恶性肿瘤者;④肺间质病变或近期未治愈的肺部感染者;⑤近期未治愈的急性肝病或慢性肝病史或明显的肝肾功能异常者;⑥入选前3个月内接受生物制剂、中药（包括青藤碱、雷公藤）等治疗者;⑦怀疑或确有酒精、药物滥用史，以及过敏体质，或已知对试验药物过敏者;⑧妊娠或哺乳期妇女，在研究期间和结束3个月内不能采取任何避孕措施的男性;⑨正在参加或3个月内参加其他临床试验者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组给予甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，规格2.5 mg，根据患者病情，稳定剂量在7.5～12.5 mg，每周1次，口服）治疗;治疗组在对照组治疗基础上加用益气养阴通络方（药物组成：黄芪30 g、远志15 g、牛膝25 g、石斛15 g、金银花15 g，加水1000 mL，煎至300 mL，每次100 mL，每日3次，口服）。2组均以3个月为1个疗程。研究期间患者疼痛剧烈时均可应用非甾体抗炎药抗炎止痛，但需要保持与研究开始前应用的种类及剂量相同。

2.2 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》中相关评分标准[8]，采用中医证候量化积分进行疗效评定。临床控制：中医症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医症状、体征消失明显改善，证候积分减少70%～95%。有效：中医症状、体征消失或基本消失，证候积分减少30%～﹤70%。无效：中医症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少 ﹤30%。

2.3 观察指标 采用中华中医药学会团体标准《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》中RA患者疾病活动度指数量表[6-7]，对患者生活质量进行评价，分别从生理、心理和社会生活能力3个方面制订标准。全部患者在入组前及治疗随访3个月后独自完成量表填写。同时记录患者治疗前后C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）水平。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意義。

3 结 果

本试验初期共纳入56例RA患者，其中5例脱落（治疗组1例中途自行服用其他药物，1例失访;对照组1例自行停药，1例查出恶性肿瘤，1例失访），最终51例患者完成，其中治疗组26例，对照组25例。

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为88.46%，显著高于对照组的48.00%，2组比较，差异有统计学意义（χ2 = 9.698，P = 0.008 < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后CRP、ESR水平比较 治疗后，2组CRP、ESR较治疗前均有改善（P < 0.05），但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后生活质量各条目评分比较 治疗后，2组生活质量各条目评分较治疗前均有明显改善（P < 0.05），且治疗组明显优于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

3.4 不良反应 治疗过程中，治疗组出现不良反应4例，其中腹泻3例，头晕1例;对照组出现不良反应5例，其中胃肠道不适反应4例，轻度肝功能异常1例。2组患者在用药3个月后均未出现严重不良反应。

4 讨 论

当今社会医学模式的转变明确了生活质量评价的重要地位，单纯临床症状及理化结果不能全面表达患者的感受，生活质量的好坏作为评价患者整体功能康复的一个公认指标绝不可省略。RA是一种严重的慢性致畸致残性疾病，患者身心健康遭受巨大威胁，长期服药致经济负担加重，同时药物可能产生的不良反应亦会降低患者日常感受，使生活质量普遍降低，患者伴有不同程度的紧张、抑郁、焦虑等负面情绪，与病情呈正相关性，因此对其服药后生活质量的评价就更需重视。

目前RA常用的治疗药物如非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药，对于延缓病情进展，减缓关节滑膜破坏，降低致残、致畸几率都有明确疗效，临床应用广泛。但不可否认的是，这些药物皆具有一定的不良反应，不仅会造成患者身体上的不适，更会降低患者的依从性和用药持续性，对最终疗效产生一定影响。因此寻求能够有效改善RA患者生活质量的药物，是现环境下的必由之路。RA属中医学“痹证”范畴，临床分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾亏虚证、气阴两虚证8个证型[5]。由于RA病程漫长，至后期多呈气阴两虚证，益气养阴通络方治疗气阴两虚型RA患者疗效确切，能够显著改善患者的生活质量，充分体现中医诊疗中治病求本，扶正祛邪的特点及优势。其疗效体现在生理功能、心理健康、社会工作学习能力各项均有明显改善，特别是日常生活自理能力方面如洗脸、梳头、穿衣、端碗等与体现患者体力、食欲、增加生活幸福感等方面改善较为突出。此外，笔者对RA患者的其他伴随症状也进行临床观察，益气养阴通络方同时能够有效改善RA患者的口干、眼干、失眠多梦症状，疗效显著。

国内关于改善病情抗风湿药能够阻止或延缓病情进展文献较多，但对于应用中药汤剂治疗改善RA患者生活质量的评价研究文献较少。本研究通过对益气养阴通络方治疗RA前后患者生活质量的评价，证实组方疗效确切，目的在于为今后RA的治疗提供新方向，使医患皆对中西医结合治疗RA有更加全面的认知。对于RA患者的治疗不单单需要从药物选择上进行优化，疗效评定也不能局限于症状、体征及实验室指标的改善，更应重视RA患者的社会支持，自身疾病认知度，治疗依从性，是否对患者的日常自理能力、工作能力、娱乐活动、家庭生活、情绪变化等有明显改善，对患者采取个体化综合治疗手段，使患者生活质量有质的飞跃。

应用益气养阴通络方联合免疫抑制剂治疗优于单纯免疫抑制剂，患者生活质量提高明显，切实增加患者生活幸福感。益气养阴通络方具有协助免疫抑制剂增效、减少其不良反应产生的作用，为RA的治疗提供了一种疗效确切的药物选择，为推广中医药治疗RA开辟新思路。

5 参考文献

[1] 张利娟.类风湿关节炎患者生活质量现状及其影响因素研究[D].南通：南通大学，2017.

[2] 刘健，俞怀斌，张梅，等.543例类风湿关节炎多中心生活质量调查[J].中医药临床杂志，2011，23（6）：509-512.

[3] 王璞玉，马欣蕾，南亚婷，等.类风湿关节炎中医证型的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（7）：78-80.

[4] 王冰，高明利.四神煎治疗气阴两虚型类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：76-80.

[5] ARNETT FC，EDWORTHY SM，BLOCH DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheumatism，1988，31（3）：315-324.

[6] 中华中医药学会.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2017：7.

[7] LEEB BF，ANDEL I，LEDER S，et al.The patients perspective and rheumatoid arthritis disease activity indexes[J].Rheumatology，2005，44（3）：360-365.

[8] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.