急性心肌梗死患者外周血TLR4、血清TNF-α水平变化及临床意义

胡伟 王国兵 胡孝彬 刘翔

[摘要] 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者外周血Toll样受体4（TLR4）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）变化及临床意义。 方法 选择2015年6月～2018年3月四川省宜宾市第二人民医院收治的103例AMI患者作为研究组，根据并发症情况分为无并发症组（29例）、并发症组（55例）和死亡组（19例）;根据治疗效果，患者分为治愈组（43例）、好转组（40例）和无效组（20例）。另外选择同期51例参加体检的胸痛患者作为对照组。对比研究组和对照组受试者外周血TLR4、血清TNF-α及冠脉病变（Gensini）评分，同时观察外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分对AMI亚组及疗效的影响，另外分析外周血TLR4与血清TNF-α的相关性，及两者与Gensini评分的相关性。 结果 研究组患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分均明显高于对照组（P < 0.05）;并发症组和死亡组患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分明显高于无并发症组，死亡组患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分显著高于并发症组，差异均有统计学意义（P < 0.05）;与治愈组比较，好转组和无效组患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分均明显升高，无效组患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分均显著高于好转组，差异均具有统计学意义（P < 0.05）;AMI患者外周血TLR4与血清TNF-α及Gensini评分呈正相关（r = 0.751、0.703，P < 0.05），同时血清TNF-α与Gensini评分呈正相关（r = 0.729，P < 0.05）。 结论 TLR4和TNF-α参与AMI的发生及发展，还可以评估临床治疗效果，为临床治疗AMI提供新的治疗靶点。

[关键词] 急性心肌梗死;Toll样受体4;肿瘤坏死因子-α;预测价值

[中图分类号] R542          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（a）-0153-05

随着生活环境的恶化、经济水平的提高及饮食结构的变化，心脑血管疾病的发病率逐年升高，其中典型代表为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1-2]。目前主要通過经皮冠状动脉介入（percutan-eous coronary intervention，PCI）和药物对其进行治疗，虽然取得了较好的临床疗效，但是AMI的致死率依然高居不下。因此，对AMI进行早期的诊断及治疗具有重要的临床意义，同时对PCI术后疗效进行评价也是临床医师关注热点之一[3]。AMI作为炎症性疾病，单核/巨噬细胞Toll样受体4（toll-like receptor 4，TLR4）/核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信号通路在AMI的发生及发展过程中发挥重要作用。有研究发现，AMI患者的外周血TLR4的活性被激活，推测其通过介导炎性反应诱发AMI患者发生心血管不良事件[4]。AMI发病后出现急慢性炎性反应，致炎性因子直接作用于心肌细胞，导致心肌细胞肥大，进一步激活炎症信号通路，加速心肌细胞凋亡，导致心室重构[5]，血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）用于反映血管炎性反应，对于AMI的诊断具有重要作用[6]。本研究检测了TLR4和TNF-α在AMI患者中的变化情况并分析其临床意义，以期为诊断和治疗AMI提供新的靶点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2018年3月四川省宜宾市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的AMI患者103例作为研究组，所有患者的诊断标准符合中华医学会心血管病学分会制订的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》对AMI的诊断内容[7]，并经选择性冠脉造影确诊。纳入标准：①患者发病至住院时间不超过12 h;②胸痛不适症状持续时间超过30 min/次;②心肌坏死标志物水平异常变化;③患者临床资料完整，并且依从性高;④经患者家属同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并心律失常、心功能不全及肝肾损伤的患者;②合并自身免疫性疾病及恶性肿瘤患者;③对阿司匹林、他汀类药物过敏的患者;④入组前1个月使用糖皮质激素患者。其中男59例，女44例;年龄32～76岁，平均（52.09±3.27）岁;体重指数19.23～27.05 kg/m2，平均（23.15±2.61）kg/m2;前壁心肌梗死27例，支架内亚急性血栓26例，广泛前壁心肌梗死19例，心源性休克12例，死亡19例，根据上述情况，分为无并发症组（29例）、并发症组（55例）和死亡组（19例）;根据治疗效果，分为治愈组（43例）、好转组（40例）和无效组（20例）。另外选择同期于我院体检的胸痛但其他检查正常患者51例作为对照组，其中男29例，女22例;年龄30～75岁，平均（52.01±3.35）岁;体重指数19.51～27.12 kg/m2，平均（23.03±2.58）kg/m2。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 外周血TLR4和血清TNF-α水平检测  AMI患者于入院后次日清晨及出院前空腹抽取外周静脉血5 mL，置于未涂有肝素钠的采血管中，室温下静置20 min，以3000 r/min的速度离心10 min，离心半径为3 cm，分离上清液，即得血清，置于-80℃冰箱中，备用待测。采用酶联免疫吸附测定法检测血清中TNF-α水平。另外，应用贝克曼库尔特CytoFLEX LX流式细胞仪检测外周血单个核细胞中TLR4的表达水平。

1.2.2冠状动脉造影及Gensini评分  患者取平卧位，局部麻醉后，经股动脉或桡动脉造影，经验丰富的主任医师观察不同节段的冠脉狭窄程度，详细记录，冠状动脉造影结束后使用止血器压迫约4 h，然后除去止血器。采用直径法评估冠脉狭窄水平，公式为狭窄（%）=[1-（最小狭窄直径/近远端平均直径）]×100%。采用Gensini评分评估冠状动脉病变程度，第一步，在不同官腔狭窄程度位置分配不同的权重系数;第二步，不同节段的冠脉病变血管分配不同的权重系数，冠脉狭窄程度<50%为正常，Gensini评分具体计算方法如下[8]：量化不同冠状动脉主支及其分支血管的狭窄程度，然后与不同位置的权重系数相乘，最后各分支血管积分相加即可。研究中选择的位置为冠脉的左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，评分标准[8]：1.0分，≤25%;1.5分，>25%～<50%;2.0分，50%;3.0分，>50%～<75%;4.0分，75%;6.0分，>75%～<90%;8.0分，90%;12.0分，>90%～<99%;16.0分，99%;32.0分，>99%。

1.2.3 治疗方法  患者入组后，对患者进行二级防御，口服阿司匹林（商品名：拜阿司匹灵，生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批号文号：国药准字J20130078，生产批号：20150203，规格：100 mg，30片），每日1次;口服替格瑞洛（商品名：倍林达，生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批号文号：国药准字JX20110193，生产批号：20150107，规格：90 mg，14片），早晚各服1次;口服阿托伐他汀钙（商品名：立普妥，生产厂家：辉瑞制药有限公司，批号文号：国药准字H20051407，生产批号：20150201，规格：10 mg，7片），晚上口服1次。

1.3 观察指标

比较研究组与对照组受试者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分，同时比较不同亚组同疗效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分，另外分析外周血TLR4与血清TNF-α的相关性，及两者与Gensini评分的相关性。

1.4 评价标准

治疗结束后，评价患者的临床疗效，分为治愈、好转及无效三个等级。治愈：临床症状消失，心电图ST段无异常;好转：患者病情稳定，各种并发症发生好转，心电图ST段不断改善;无效：患者临床症状无任何改善，甚至出现死亡[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，数据符合方差齐性和正态分布，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。应用Spearman直线相关分析分析外周血TLR4与血清TNF-α的相关性及两者与Gensini评分的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分比较

研究组患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分均明显高于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 不同亚组AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分比较

不同AMI亚组患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini評分之间的比较，死亡组>并发症组>无并发症组，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 不同疗效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分比较

不同疗效AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α及Gensini评分之间比较，无效组>好转组>治愈组，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.4 分析外周血TLR4与血清TNF-α和Gensini评分的相关性

AMI患者外周血TLR4与血清TNF-α及Gensini评分呈正相关（r = 0.751、0.703，P < 0.05），同时血清TNF-α与Gensini评分呈正相关（r = 0.729，P < 0.05）。

3 讨论

动脉粥样硬化是心脑血管疾病的病理基础，炎性反应及其过程中产生的炎性因子影响动脉粥样硬化产生的斑块稳定性，易损斑块中的炎性细胞高于稳定斑块中，更容易产生炎性反应的级联效应，反过来加剧易损斑块的不稳定性[10-12]。AMI发病机制复杂，其中炎性反应被证实在动脉粥样硬化疾病的发病过程中发挥重要作用，AMI也被认为是外界危险因素致使冠状动脉内膜损伤、不稳定斑块破裂及黏附因子聚集的炎性反应，导致冠脉管腔狭窄及血管闭塞[13]，AMI的发生及发展过程与不稳定斑块的破裂关系密切，而炎性反应是影响斑块稳定性的重要因素之一，推测炎性反应影响AMI的发展[14-15]，炎性反应的持续使得免疫细胞及平滑肌细胞在损伤部位聚集，增加动脉硬化的面积[13]。TLR4和TNF-a作为重要的促炎性细胞因子参与动脉粥样硬化的形成、斑块破裂及心肌缺损过程，从而影响心血管疾病[3，16]。

TLRs能够识别特定的微生物保守成分，激活信号通路，从而介导免疫反应，机体出现缺血时，TLRs识别内源性相关分子，激活防御应激及免疫炎性反应[5，17]。TLR4属于Ⅰ型跨膜蛋白，连接特异性免疫和非特异性免疫，是天然免疫的第一道屏障，不仅可以识别外源性配体，如革兰氏阴性菌脂多糖、革兰阳性菌脂磷壁酸等，还可以识别内源性配体，如衣原体热休克蛋白、透明质酸等，而这些配体均与动脉粥样硬化的发生密切相关[2]。TNT-α是由单核/巨噬细胞分泌的多肽类物质，生物活性多种多样，如抗感染、加速组织修复及抗肿瘤等多种生物学功能，反映机体的炎症活跃程度，机体处于正常状态时，TNF-α量极少，机体一旦受损，TNT-α由泡沫细胞及单核/巨噬细胞分泌并释放，促进C-反应蛋白及白细胞介素家族成员的产生及分泌，从而介导机体的免疫炎症反应，放大炎症信号，加剧细胞损伤[3，6]。机体出现心肌梗死时，TNF-α是由心脏局部的巨噬细胞产生，同时也可能由梗死区域及其周边区域的心肌细胞产生，机体发生AMI后，TNF-α水平立即升高，不足12 h内达到峰值[18]。临床上常采用Gensini评分对冠脉病变程度进行评估。本研究结果显示，AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α和Gensini评分均明显高于对照组，这与张源[3]的研究结果一致，提示外周血TLR4和血清TNF-α可以用于临床诊断AMI发生的辅助诊断指标之一。同时对比AMI不同亚组及临床疗效患者外周血TLR-4和血清TNF-α水平变化，结果发现，不同亚组及临床疗效患者外周血TLR4、血清TNF-α水平及Gensini评分之间的差异有统计学意义（P < 0.05），提示外周血TLR4、血清TNF-α能够反映AMI的并发症情况及临床治疗效果。进一步的相关性分析结果发现，AMI患者外周血TLR4、血清TNF-α与Gensini密切相关（P < 0.05），再次说明外周血TLR4与血清TNF-α密切相关，并且共同影响冠脉病变程度。TLR4与相应配体结合后，激活NF-κB信号通路和丝裂原激活蛋白激酶，通过NF-κB介导炎性反应，诱使下游炎性因子，如TNF-α、白细胞介素-6及单核细胞趋化因子1等大量释放;反过来，大量炎性因子又可以进一步激活NF-κB，持续放大炎症信号，加剧炎性反应，致使斑块易损，诱发动脉粥样硬化[19]。另外，TLR4在动脉粥样硬化的细胞中表达，介导平滑肌细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞的病变，还可以激活单核/巨噬细胞，从而产生炎性因子，促进动脉粥样硬化的发展[3]。机体一旦受损，体内多种炎性因子和趋化因子促使单核细胞黏附在内皮细胞表面，提高内皮细胞的促凝活性，进而产生凝血分子，使血管内皮平滑肌细胞迁移和增殖，并改变其功能，降低纤维蛋白溶解速度和冠状动脉的稳定性，促进血栓的形成，甚至导致血管狭窄及闭塞，参与AMI的发生及发展，TNF-α抑制血管平滑肌细胞的胶原基因表达和胶原合成过程，通过调节脂溶酶和斑块局部脂蛋白酯酶活性，从而打破凝血-抗凝血的平衡状态，加速血栓形成，参与AMI的发生过程[20]。

综上所述，AMI患者外周血TLR4和血清TNF-α水平异常升高，二者的表达水平与不同亚组及治疗效果密切相关，可以反映冠状动脉狭窄程度，可以作为临床治疗AMI的靶点，尽可能预防并发症的发生。但是本研究选择的病例数量并不多，选择范围有限，需要之后更多研究数据支持和验证。

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（收稿日期：2018-07-20  本文编辑：封   华）