血浆置换治疗中毒性表皮坏死松解症1例

曹丽

作者单位：山东大学齐鲁医院护理部，山东 济南 250012

中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis，TEN)，属于一种重型病症，对病人的生命安全具有严重的影响。诱发TEN的原因可分为多种，以药物诱发最为常见。目前，角质形成细胞凋亡属于最常见的一种组织学表现，且已经得到了证实。在TEN中，由FasL-Fas介导产生的细胞免疫反应占据着至关重要的地位，属于导致病人死亡的主要原因，据不完全统计，其病死率可达30%。在TEN发病的初期，皮肤瘙痒为初始症状，随着病情的持续发展，则可产生大疱、红斑性皮疹，最终受大面积角质形成细胞坏死的影响，而导致在皮-真皮交界部位易发生大范围的皮肤剥离脱落。在TEN发生后，会对口腔、生殖器、呼吸道以及胃肠道等部位的皮肤和黏膜产生累计。通常情况下，病人往往因为全身病情持续发展恶化而死亡，即便部分病人度过危险时期，仍然会出现较为严重的后遗症。笔者就1例TEN病人的诊治过程报告如下。

1 临床资料

病人，41岁，男性，有高血压病史，因全身出现皮疹72 h入院。病人近期有上呼吸道感染，使用环丙沙星治疗，治疗后即出现急性弥漫性斑丘疹，随之出现充满液体的大水泡，遍布全身各处。先前曾因结膜出血，结膜囊脓性渗出，口腔、咽喉等处出现溃疡而于急诊科就诊，24 h内使用2倍剂量的环丙沙星。皮肤科、耳鼻喉科和眼科会诊后诊断为TEN。

体格检查：意识清楚，心率120次/分，呼吸20次/分，体温37.5 ℃，收缩压170 mmHg、舒张压97 mmHg，全身大约80%以上的面积均出现斑丘疹、红斑、水泡、坏死，皮肤表皮层脱落，口腔和鼻咽部出现许多大水泡和潜在溃疡。病人自诉喉咙疼痛、吞咽困难、构音障碍等，体格检查发现眶周水肿明显，结膜下出血，结膜囊脓性渗出，巩膜溃疡，疼痛性红斑累及生殖器。渗出物细菌培养结果为阴性。给予庆大霉素滴眼液治疗。

治疗经过：ICU后24 h内即开始肠外营养，第3天后插入鼻胃管开始进行肠内营养，第18天开始进流食，同时肠外营养补充每日需求量，逐步过渡到肠内营养治疗。治疗期间血糖在8～10 mmol/L，给予胰岛素静脉滴注，甲氧氯普胺维持胃肠运动的同时避免胃肠黏膜的损害。病人疼痛、换药时给予50～100 μg的芬太尼静脉滴注。入院后，联合应用甲强龙与生理盐水，静脉滴注，用量分别为500 mg、250 mL，在治疗48 h后，病人的病情没有得到显著改善，同时病情有所加重，则采用治疗性血浆置换(TPE)，持续治疗5个周期，具体内容如下：分别第1天、第2天、第4天、第5天、第6天实施治疗，完成每个周期的治疗后的2 h之内静脉注射大剂量丙种球蛋白，用量为2 g/kg，同时结合相关经验应用光谱性抗生素、维持水电解质平衡以及酸碱平衡。与此同时，对皮肤受损位置的渗出物进行培养，培养结果显示溶血性链球菌为阳性，并实施G+金黄色葡萄球菌血培养，采用万古霉素与美罗培兰实施治疗，用量分别为：1天2次，1次0.8 g；每8小时应用一次，1次1.0 g。持续治疗8 d，病人发生感染性休克，体温为39 ℃，血流动力学波动较大，平均动脉压从93 mmHg降至55 mmHg，为维持血压，采用了去甲肾上腺素与多巴胺，用量分别为10 mg与180 mg，并积极实施了辅助吸氧治疗。给予浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、20%白蛋白输注纠正低血容量、贫血和低蛋白血症。第8～15天，感染性休克逐渐缓解，第14天开始再上皮化，同时皮肤颜色苍白，渗出减少。治疗第18天，病人再次出现大面积的表皮脱落，主要集中在背部和臀部，同时可见深达真皮层的穴居性溃疡，遂进行第二轮TPE，即第20、22、23、24天，4 d后病人临床症状开始缓解，出现再上皮化。病人治疗期间的皮损情况见图1。

2 讨论

2.1 TEN的病理生理学改变和临床表现TEN、Stevens-Johnson 综合征(SJS)、多形红斑均是严重的表皮松解性疾病，均属于具有同样病理生理改变的疾病谱，但是其临床表现却有所不同[1]。其具体的区别主要在于皮损表现、皮损分布、皮损是否融合、表皮脱落的面积上。

TEN的病理生理过程主要分为3期：急性期、第二阶段和后期及后遗症阶段。(1)急性期：SJS和TEN 的初始症状均为发热、眼部刺痛以及吞咽不适。症状长在皮损出现前几天出现。皮损最早发生于手掌足跖、面部以及胸骨前区。大多数病人可出现生殖器、口腔以及眼黏膜红斑糜烂，部分病人还会累及呼吸系统和消化系统[2]。疾病初期眼部受损表现为急性结膜炎、眼睑水肿红斑结痂以及角膜溃疡[3]。皮疹早期表现为伴或不伴渗出的红斑和紫癜性斑疹，迅速融合。皮肤黏膜受累应及时诊断和处理，同时需除外具有类似皮损的其他疾病，例如：成人的葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)等[4]。(2)第二阶段：TEN会出现尼氏征阳性，即对皮肤沿切线方向施压时出现表皮真皮分离，但并不是该病特异性的检查，尼氏征阳性还可出现在其他自身免疫性大疱性皮肤病[5]。通常情况下，多形红斑病人表皮松解脱落面积为0，SJS病人皮松解脱落面积<10%，SJS-TEN病人皮松解脱落受累面积为10%～30%，而TEN病人皮松解脱落受累面积>30%。(3)后期及后遗症阶段：多数TEN病人会出现后遗症。主要包括：皮肤色素沉着或减退、甲营养不良、眼并发症。眼部的并发症发生顺序为严重干眼症>倒睫>睑球黏连>双行睫>视力丧失、睑内翻>睑缘黏连>兔眼、角膜溃疡。少部分病人会出现肥厚性瘢痕[8-9]。

2.2 TEN的治疗SJS和TEN的最佳治疗一直备受争论，因为目前尚无前瞻性随机对照试验研究，也没有统一推荐首选治疗方案。治疗主要包括快速评价疾病的严重程度及预后、立即停用致敏药物、支持治疗和药物治疗。

出现TEN时应该停用所用药物，且越早停用预后越好，若病人长期暴露该药物则会增加病人的病死率。一般而言，首次服药到发展为 SJS和TEN的时程为1至4周[10-11]。

药物治疗主要包括皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、环孢素A、环磷酰胺、肿瘤坏死因子拮抗剂以及血浆置换[11]。①皮质激素：目前，系统应用皮质激素是最主要的治疗手段，但有研究者质疑其有效性。晏爱珍等[12]研究发现，激素治疗组与对照组相比并并无优势。②静脉内免疫球蛋白(IVIg)：IVIg包含抗Fas的抗体，能阻止FasL和 Fas 的结合，选择性阻断角质形成细胞凋亡。IVIg的剂量可以从总量2～4 g/kg，疗程3～4 d。大剂量的IVIg是治疗方法中较为安全有效一种治疗方法[13-14]。③ 环孢素A (CsA)：CsA能缩短表皮再生时间[15]。④环磷酰胺(CPP)：CPP可单用也可联合 CsA 或者大剂量皮质激素使用[16]。⑤肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂：可运用单剂量抗 TNF-α抗体(英夫利昔单抗 5 mg /kg)治疗病人[17]，治疗后该病在24 h内停止进展，可促进表皮再生[18]。⑥血浆置换(PE)：也用于SJS和TEN的治疗中，是目前其他治疗方法无效时较为有效的治疗方法[5,19]。

2.3 TEN的预后TEN病人的预后采用 SCORTEN指数预测病死率。SCORTEN指数的评分项目主要包括年龄、对否有恶性肿瘤、心动过速、躯体受累面积、血清尿素氮水平、血糖水平、血清二氧化碳水平7项，每项记1分，最终以总分表示。总分越低，预计病死率越低，反之则越高。

综上所述，TEN属于病人应用药物后产生的一种重型不良反应性疾病。目前，病理机制仍不明确，但是由于该病症较为严重，易导致病人死亡，所以早期积极采取有效的诊断措施具有至关重要的意义。因为TEN的发生会大范围造成皮肤损伤，所以极易诱发感染、液体丢失、体温下降以及蛋白丢失等负面情况，所以积极采取护理同样具有重要意义。整体而言，临床面对TEN强调采用综合性治疗，并积极调解免疫反应，对创面进行护理，并对病人的全身状况予以支持具有至关重要的价值。

(本文图1见插图7-4)