引导骨组织再生技术在种植牙中的临床应用进展（综述）

陈 峰

口腔种植牙已成为牙列缺损及缺失修复的一种常规的修复方法，但由于牙槽嵴自然萎缩、外伤以及牙周疾病的原因，导致种植区骨吸收，约40%～80%的患者都存在骨量不足，降低了种植修复的成功率，限制了种植牙的适用范围。随着种植外科技术不断发展，使骨量不足时的种植修复成为可能，各种骨增量手术被应用于临床，其中引导骨组织再生技术的应用能够有效地解决骨量不足这一难题，较好的恢复牙槽骨的宽度和外形，提高种植牙修复的成功率，已成为种植牙骨增量技术中常用的方法。

1 引导骨组织再生技术的理论机制

引导骨组织再生技术最早源于牙周病学领域的引导组织再生技术，首次提出的学者是Melcher[1]，在临床工作实践中，他发现治疗牙周病时应用该项技术，牙槽骨的牙周附着和骨量都有明显的增加。自20 世纪80 年代以后，种植牙技术在世界范围内得到广泛的推广和应用，大量缺牙的患者选择用种植牙来修复，更好地恢复了功能和美观，但依然有较多患者因为各种原因导致的缺牙区骨量不足，无法行牙齿种植。在骨组织再生过程中，由于上皮细胞、纤维组织细胞等不同组织细胞的迁移速度不一致，其生长比成骨细胞要快，采用带微孔的人工生物膜固定于骨缺损区的表面，等于竖起一道生物屏障于牙龈软组织和骨缺损之间，可以用来阻止软组织中上皮细胞和成纤维细胞长入骨缺损部位，避免与成骨能力细胞产生抑制和竞争，维持血块充填的间隙，保持血块的稳定性，使成骨能力的细胞缓慢进入骨缺损部位，最后实现骨缺损区完全的骨修复。但应注意的是屏障膜的覆盖面积，保证膜下有足够的空间供骨组织生长，膜边缘覆盖过骨缺损边缘约2～3 mm。同时屏障膜范围过大，造成材料的浪费，还有可能导致张力过大。相关研究表明[2]，在GBR术中应用屏障膜时不单保护其下方的骨缺损区，还有可能限制周围软组织对于骨缺损区的血液供应，从而增加术后伤口裂开屏障膜外露的风险，导致感染的发生。

2 引导骨组织再生技术中屏障膜材料的种类和特性

在引用骨组织再生技术实现牙槽嵴骨缺损的修复中，人工生物膜作为屏障的作用尤为重要，屏障膜材料的性能是决定引导骨组织再生技术能否成功的关键。屏障膜应该具有良好的生物相容性、安全性、通透性，同时能够为骨缺损区提供良好的机械屏障及空间维持作用。在早期的种植修复中，临床上常用钛膜作为屏障膜，其具有非常好的生物相容性、很强的机械性和三维空间的维持能力[3]。但其阻碍血浆进入植骨区，且不能被吸收降解，需要二次取出，再次的创伤增加了骨质的吸收，同时钛膜容易暴露，增加了感染发生的可能。目前临床上用的钛膜多为超薄钛膜，其柔软易成形，易于与骨表面贴合，无需固定膜钉。海奥口腔修复膜是一种双层的胶原膜，可以在一定的时间内降解吸收，且过程中产生的不良反应很小。海奥口腔修复膜一方面可以促使生物膜和新生骨组织之间更好地贴合，另一方面可以使植骨的生长加速，继而更好地使新生骨和自体骨结合。经过对照，在牙缺失修复方面海奥生物修复膜比钛膜具有更理想的疗效，具有更好地安全性和有效性[4]。Bio-Gide膜也是可吸收膜的一种，吸收开始于4个月，半年后一般可以被完全吸收，和海奥生物膜进行对比研究，表明Bio-Gide膜引导骨组织再生的患者术后6 个月后的成骨骨质厚度和骨厚度均大于海奥生物膜引导骨组织再生的患者，这些说明Bio-Gide膜引导骨组织再生明显优于海奥生物膜引导骨再组织再生[5]。从国内外较多文献综合来看，钛膜、聚四氟乙烯膜等不可吸收膜因其不能够降解吸收，需二次手术取出，而且膜暴露的发生率较高，目前临床上较少使用，现应用的钛膜多为超薄钛膜；Bio-Gide生物膜的生物相容性好，效果稳定，引导骨组织再生患者种植修复成功率最高，但是因为价格较高导致临床适用范围降低；而海奥生物膜也具有良好的安全性与有效性，且价格较低，在国内已经较多地应用于种植牙中骨缺损的引导骨组织再生。

3 引导骨组织再生技术在口腔种植牙过程中的临床应用

引导骨组织再生技术在口腔种植牙过程中应用主要包括：拔牙后的种植位点保存及即刻种植同期行引导骨组织再生[6]、种植牙前应用引导骨组织再生技术治疗萎缩的牙槽嵴[7]、上颌后牙区骨量严重不足应用引导骨组织再生技术联合植骨行上颌窦外提升[8]、上颌窦种植体植入时形成的周围骨质缺损及种植体周围炎导致的骨质缺损的治疗。种植牙的成功率对牙槽骨的骨量要求非常高，牙齿拔除后牙槽嵴无论是宽度、高度还是其周围软组织的保留对于后期的种植牙修复都有着非常重要的意义[9]。而牙齿拔除后牙槽嵴的改建会非常活跃，主要表现为牙槽骨宽度的减小和高度的降低，其中尤以宽度减小为甚，造成后期种植体植入时的骨量不足，给种植修复带来困难。牙齿拔除后进行位点保存，其目的主要是为了阻断或减少拔牙后龈乳头的萎缩和牙槽骨骨量的丢失，以另后期种植修复时不用采取较大创伤的植骨技术[10]。研究表明：引导骨组织再生技术是理想的骨增量技术，能有效的改善修复前的骨条件，阻止牙槽骨愈合过程中骨吸收的发生，更好的为后期修复提供优良的牙槽骨基础条件。通过用不同测量方法测量，使用屏障膜加人工植骨材料的引导骨组织再生技术对因牙周病变拔除的磨牙行位点保存后6 个月，发现可以一定程度上增加牙槽突高度和维持较好的宽度[11]。随着即刻种植技术的发展，因其可以缩短恢复牙齿功能及美观的时间，越来越多的人选择拔牙后即刻种植，但理想的即刻种植区应有足够高度和宽度的健康骨质，才能保证种植体有足够的初期稳定性，但即刻种植常常伴有骨缺损，因为拔牙后牙槽骨骨量不足，增加了种植失败的概率，而引导骨组织再生技术可有效地解决这一问题。使用屏障膜及人工植骨材料的引导骨组织再生技术可以促进种植体周围骨的形成，提高骨量，获得良好的骨修复，提高种植牙成功率，是局部骨量不足种植患者较好的解决办法[12]。另外通过研究，对于前牙美学区的即刻种植，应用引导骨组织再生技术，能获得和延期种植同样的成骨效果，不仅能缩短患者无牙期，而且能达到更好的美学效果[13]。

在口腔种植中，尤其在前牙美学区种植，不仅要求种植体与周围骨稳定结合，还要有充足的骨量和良好的牙龈外形，一般要求种植体唇侧骨板的厚度至少为2 mm，但由于多数患者拔牙后未行位点保存而致骨吸收，导致水平骨的丧失，出现不同程度的骨量不足。以前对于牙槽骨宽度较窄的患者，种植牙难以进行良好的修复，但引导骨组织再生技术的应用较好的解决了这一问题，尤其是上前牙种植修复应用引导骨组织再生技术可获得较好的效果[14]。在种植体植入时出现骨开窗/骨开裂导致种植体暴露，此时可同期行引导骨组织再生术。对于在种植体根部穿孔性的骨缺损以及颈部骨开裂单纯应用GBR技术效果良好[15]，而对于牙槽骨宽度十分狭窄的患者（牙槽嵴宽度一般大于3 mm），亦可采用骨劈开和牙槽嵴扩张联合GBR技术进行治疗能够取得十分显著地效果[16]。对于牙槽嵴萎缩严重且骨垂直方向骨量严重不足的患者，单纯采用屏障膜和人工植骨材料的GBR技术，成骨空间较不稳定，且不易成形，影响骨增量的效果，宜采用块状自体骨移植+GBR技术，以获得良好的增骨效果，为后期的种植提供良好的保障。上颌后牙的种植，有时因牙槽骨吸收或上颌窦窦腔过大导致牙槽嵴顶距离上颌窦底过近（上颌窦内提升无法满足种植需要），种植较为困难，目前较为先进的办法是用引导骨组织再生术行上颌窦外提升术，研究显示，3 年内行上颌窦外提升术患者的种植体存留率与常规种植术无明显差异[17]，在上颌后牙区骨量严重不足（牙槽突高度大于3 mm）应用引导骨组织再生技术联合植骨行上颌窦外提升及同期种植亦可获得良好的稳定性[18]。但对于牙槽嵴严重萎缩的患者，如考虑同期种植不能获得良好的初期稳定性，可将引导骨组织再生术与牙种植术分二期进行。种植体周围炎在第一届欧洲牙周病学讨论会上定义为：已行使功能的种植体周围发生的导致种植体周围牙周袋形成和支持骨丧失的炎症破坏过程[19]。初期的治疗主要是用机械方法去除菌斑、牙石，氯己啶的应用和抗生素的治疗。对于种植体周围炎已导致支持骨丧失的患者，行手术治疗已成为一种较为普遍的技术，而手术治疗通常采用引导骨组织再生术使吸收的骨组织再生，重新获得骨结合。研究表明，翻瓣刮治联合引导骨组织再生术与超声洁治联合药物治疗相比，不仅能达到治疗的效果，还能进一步促进种植体与骨的结合[20]。

4 小结与展望

引导骨组织再生技术的出现推动了口腔种植牙的快速发展，扩大了口腔种植的适应证，使骨量不足时的种植修复成为可能，并且保证了牙种植体植入时理想的位置和方向，最大限度满足了种植美学的要求。但同样随着种植技术的进步，对于材料的要求不断提高，目前的屏障膜仍存在膜移位、膜暴露、空间维持能力不足等缺点，如何更好地提升引导骨组织再生技术以满足不同类型骨缺损再生修复的需要将成为今后研究的热点，随着组织工程技术和基因工程技术的发展，必将大大推动引导骨组织再生技术在口腔种植中的临床应用和发展。