无鼻内窥镜下RS置管术治疗泪小管断裂的临床疗效

王瑞红，陈 宁，张树军，李荣花，梁 娜，马海鹏，张冀涛，李钰泓，郭立坤

0引言

在我国基层医院眼科住院患者中，眼外伤约占1/3，其中泪小管断裂是眼外伤常见的急症之一，常见于中青年男性，约占泪道系统损伤的70%[1]。Naik等报道泪小管断裂占眼睑裂伤的36%，而下泪小管断裂占54.1%[2]。由于上下泪小管解剖关系的影响，约75%泪液由下泪小点流入泪道，因而外伤性下泪小管断裂需要及时行断端吻合术，如果吻合不成功，可造成终生溢泪，还会出现泪小点豁裂、泪小点外翻、下睑外翻等眼睑畸形，影响患者外观。其中，泪小管支撑物的置入和固定是泪小管断裂吻合术成功的关键因素。目前，根据支撑物的不同，可分为尼龙线、硬膜外麻醉导管、输尿管导管和硅胶管置入术[3]。近年来，环形泪道置管因具有组织相容性好、术后并发症少、不影响患者外观、大大提高手术成功率等优点，受到临床医生的青睐[4]。由于它需要借助鼻窥镜从下鼻道出硅胶软管，要求医师具有耳鼻喉科经验，且同时增加患者经济负担等缺点，不利于基层医院广泛开展。最近，本院采用RS管法替代环形泪道置管法进行泪小管断裂吻合术，不需要借助鼻内窥镜，并可提高手术成功率，且其具有组织相容性和改善外观等优点，降低了手术难度，减少了鼻出血，降低了患者经济负担，从而获得良好临床效果。本研究回顾性分析我院2017-09/2018-03收治的行环形泪道置管置入泪小管吻合术(20例20眼)和行RS管置入泪小管吻合术(32例32眼)患者的临床资料，旨在探讨RS管与环形泪道置管置入泪小管吻合术的疗效和并发症的发生情况，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析我院眼外伤科2017-09/2018-03收治的52例52眼泪小管断裂患者的临床资料，将患者分为RS管组(32例32眼)和环形泪道置管组(20例20眼)。所有患者均于受伤24h内进行手术。纳入标准：(1)有明确外伤史；(2)术前泪道冲洗诊断为下泪小管断裂。排除标准：(1)CT检查排除眼眶骨折者；(2)排除术前慢性泪囊炎、泪小管炎等影响泪小管断裂手术效果疾病；(3)依从性好，能够按时随访、沟通。患者或家属均签署手术同意书。

1.2方法

1.2.1分组方法患者52例52眼中，男32例32眼，女20例20眼，年龄3～74(平均46.1±3.6)岁。受伤原因：拳击伤17眼，木棍击伤12眼，车祸受伤9眼，炮崩伤6眼，刀割伤5眼，鸡啄伤2眼，人咬伤1眼。将患者分为RS管组(32例32眼)和环形泪道置管组(20例20眼)。RS管组男19例19眼，女13例13眼，年龄3～70(平均35.6±0.4)岁，该管组患者全部插管成功。环形泪道置管组男13例13眼，女7例7眼，年龄14～67(平均31.2±0.7)岁，该组患者全部插管成功。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2麻醉方法常规术眼伤口清洁消毒，以30g/L利多卡因注射液3mL行眶下神经和滑车下神经阻滞麻醉。于手术显微镜下，在泪阜旁、内眦韧带附近、靠近眼球的结膜创口深处寻找泪小管鼻侧断端。呈淡白色喇叭状，凸出于周围组织的管状结构即为泪小管鼻侧断端。

1.2.3手术方法

1.2.3.1RS管组采用RS管进行手术。探查到泪小管的鼻侧断端后，扩张下泪点，用RS管的一端在金属针支撑下，依次经过下泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管至鼻腔，拔出探针，按住金属针进口处偏上侧，从开口处往软管内注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，然后将RS泪管的另一端插入上泪小点，依次经泪小管、泪囊、鼻泪管至鼻腔，按住金属针进口处偏上侧，从开口处往软管内注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，回退拔出金属针，将RS管留置于泪道内。深度以仅蓝色标志线暴露于内眦部正中即可。用8-0可吸收线褥式缝合紧邻两端断裂管壁的组织3针，分别为两侧断端的前壁、后壁、上壁，在管壁层间缝合，以免造成医源性管腔狭窄；6-0可吸收线间断对位缝合内眦韧带、肌层、皮下组织和皮肤伤口数针。

1.2.3.2环形泪道置管组采用硅胶泪道引流管进行手术。探查到泪小管的鼻侧断端后，扩张下泪点，将带有探针的硅胶软管从下泪小点进入下泪小管、泪总管、泪囊，经泪囊进入鼻腔，在鼻内镜辅助下把探针连带硅胶管勾出鼻腔。同样方法在鼻内镜辅助下把上泪小管探针连带硅胶管勾出鼻腔。动作须轻柔，因易损伤鼻黏膜和下鼻甲，导致鼻腔出血(此步骤尤其对于基层医院医师较难于掌握)。泪小管两侧断端的缝合同RS管组。从鼻腔用止血钳夹住硅胶管尾端并打结，剪除多余部分，放入下鼻道，术后嘱患者勿擤鼻，以免脱管。

1.2.4术后护理术眼加压包扎3d，每日换药，局部给予左氧氟沙星滴眼液点患眼，4次/d，全身给予生理盐水注射液250mL+头孢替唑钠1g，静脉点滴，2次/d，3～5d，术后2.5～3mo拔除泪道置管，拔管后1mo每周冲洗1次泪道，必要时泪道内注入少量妥布霉素地塞米松眼膏。以后每月随访1次，观察术后临床疗效、有无脱管和泪小点豁开、泪点和下睑外翻等并发症情况。

疗效评价[5-6]：治愈：泪道冲洗通畅，无泪溢；好转：泪道冲洗通畅，少许返流，自觉无泪溢；无效：泪道冲洗不通畅，严重溢泪，眼睑畸形，泪点未复位。有效率=(治愈眼数+好转眼数)/总眼数×100%。

统计学分析：采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。两组患者术中鼻出血情况、术后疗效和并发症的发生情况用例数和百分比的形式表示，采用Fisher确切概率法进行两组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中鼻出血比较RS管组术中无鼻出血情况发生，环形泪道置管组术中鼻出血15眼(75%)，两组差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2两组患者临床疗效比较RS管组中治愈26眼(81%)，好转3眼(9%)，无效3眼(9%)，治愈率为81%，有效率为91%；环形泪道置管组中，治愈15眼(75%)，好转3眼(15%)，无效2眼(10%)，治愈率为75%，有效率为90%。两组临床疗效差异无统计学意义(P=0.877)。

2.3两组患者术后并发症比较随访结束时52眼患者内眦矫正良好，无泪小点豁开、泪小点外翻、下睑外翻等并发症。但少有脱管发生，其中RS管组中脱管2眼，有1眼在留置未满2wk时意外从泪小点脱出，给予再次吻合；另有1眼在术后1～2mo内从泪点意外抽出，未再次手术，随访时泪道冲洗好转。环形泪道置管组中脱管3眼，均在留置1～2mo内从泪小点意外抽出，未再次手术，在以后的随访过程中泪道冲洗好转。两组患者术后并发症差异无统计学意义(P=0.361)。

3讨论

泪小管作为引流泪液的膜性管道，其管壁眼轮匝肌呈螺旋形分布，当泪小管断裂后，眼轮匝肌回缩，使泪小管断端与睑缘皮下组织、皮肤分离，泪小管鼻侧断端回缩至内眦附近泪阜周围，泪小管鼻侧断端管壁凸出于周围组织，呈淡白色喇叭状。眼外伤24h内因组织尚未水肿，此时较容易寻找鼻侧断端，本研究均在受伤24h内进行手术，采用直视法、注水或注汽法均吻合成功。

研究表明，泪小管断裂程度、支撑物及留置方式的选择、置管时间的长短均是影响泪小管断裂吻合术疗效的主要因素[7]。随着手术显微镜的应用，泪小管鼻侧断端的探查已不再是难题。泪小管虽然管壁较薄，直径仅为0.3～0.5mm，却有极好的弹性，能在原有直径上扩大3倍，因而能植入1mm外径的硅胶管或硬麻管。泪小管吻合置管手术的治疗原理：利用置管的支撑作用使泪小管的断端沿置管管壁吻合修复，也能保持管壁的光滑，减轻管腔的狭窄，防止泪小管断端形成瘢痕影响引流功能。因此，选择粗细、硬度合适的支撑管是提高手术成功率的关键因素。腰麻管因管径较粗、质地硬等可引起泪小管撕裂、下睑外翻、泪道置管意外脱落等并发症[8-9]，逐渐被临床淘汰。研究发现[10]，硅胶化学性质稳定且质软、光滑，生物相容性好，长期置于泪道内无毒性及刺激性作用，具有泪小点不易豁开、泪小点不易外翻、眼睑不易外翻，而且在置管期间不影响患者日常生活工作等优点，被认为是较好的置管材料。因而本试验采用的RS管和环形泪道置管都是直径小于1mm的硅胶管，从结果可见泪小点豁开、外翻等置管并发症几乎没有，但少有脱管发生，硅胶管意外脱失发生在术后2wk之内，可以试行从泪点重新插入，无法插入时再次重插RS管。若意外脱失发生在2wk以后，这时吻合口已初步对接愈合[11]，如此时患者无溢泪症状，可不必急于再次手术，吻合口可能就此保持畅通，这一点在本研究也得到印证，两组并发症无统计学意义，可见RS管具有环形泪道置管组的优点。RS管组中脱管患者1眼因患者出院后意外触碰所致，1眼为再次外伤所致。由于RS管留置在泪道内主要靠中间膨大部分卡在泪囊与泪小管交叉位置，标志深度以仅蓝色标志线暴露于内眦部正中，末端留置于鼻泪道中，不能固定。另外我院患者平均46.1±3.6岁，从事体力劳动人数较多，在出院后的生活中，对眼部的护理不够重视。为降低脱管发生率，在以后工作中需要：(1)尽可能减少RS管留置于内眦部管长度，增加在泪小管的长度；(2)大力加强患者术后和出院后护理宣传教育，务必让患者意识到护理的重要性，减少眼部的不当操作，降低脱管率。

RS管是由两根金属针外套硅胶管组成的新型泪道支撑物，在治疗儿童溢泪、鼻泪管阻塞、鼻腔泪囊吻合术和泪小管裂伤等方面已取得较好的临床效果[12]。由于金属针韧性良好，周围由硅胶管包绕，利于硅胶顺利通过泪道，并且不损伤泪管及鼻黏膜，因此在泪小管吻合术中不需要借助鼻内镜勾管，也不会引起鼻出血，本研究结果显示，RS管术中无鼻出血情况发生。而环形泪道置管需要在鼻内镜协助下从鼻腔勾出探针连带硅胶管，造成医源性鼻出血同时也因为使用鼻内镜增加患者的医疗费用，还需要临床医生有一定的鼻内镜操作经验，不利于基层医院广泛开展。此外，患者痊愈后RS管具有拔管操作简单、不损伤鼻黏膜的优点。

最近研究发现，环形泪道置管因具有化学性质稳定且质软、光滑，生物相容性好，长期置于泪道内无毒性和刺激性作用，具有泪小点不易豁开、泪小点不易外翻、眼睑不易外翻，在置管期间不影响患者日常生活工作、痊愈后拔管容易等优点，被认为是较好的置管材料[10]，而RS管同样由硅胶组成，从研究结果可见其具有以上优点。且RS管还具有以下优点：(1)管壁的壁孔可以冲洗药液，消除潜在的泪道感染风险；(2)拔管时无需对患者再次麻醉，减轻患者身心痛苦，降低患者医疗费用，是一种安全有效、损伤较小的手术方法。

另外，我们在RS管操作中获得以下临床经验：(1)探查泪小管鼻侧断端时，不能用蛮力，操作时间不易过长，否则易加重水肿，形成假道；(2)RS管需要借助金属针，在插入泪囊时，动作轻柔，避免穿破盲端；(3)插入下泪小管后，拔出金属针，一定要从金属针开口处注水，患者鼻咽部有水，才能证明插管成功，避免插入假道；(4)插入下泪小管后，将下端尽量多地留于下泪小管，超过蓝色标志约2～3mm，并固定在下睑皮肤1针，以免在插入上泪小管时将下端带出；(5)当上泪小管插入成功后再进行下泪小管断端缝合，以防缝合后RS管从下泪小管脱出；(6)术后嘱患者尽量避免内眦部操作，以防RS管脱出。

综上所述，RS管作为新型泪道置管材料，既能使泪小管尽可能解剖和功能复位，提高手术成功率，减少医源性损伤，降低术后并发症的概率，还能提供良好的外观效果及降低手术费用，患者易于接受。另外，手术操作简单，对临床医生要求不高，不影响患者的日常工作和生活，疗效令人满意。